Liebe Gemeinde,
Wie kann ich dieses kodieren?
Was nehme ich in diesem Fall als Hauptdiagnose?Rhabdomyolyse???
Vielen Dank im voraus
HAUPTPROBLEME: 1. Rezidivierende Stürze mit Liegetrauma
Rhabdomyolyse
akut verschlechterte chronische
Niereninsuffizienz
Status nach Nephrektomie li
2. Verdacht auf beginnendes dementielles
Zustandsbild m/b:
- 01/06 MMS 27.5 von 30 Punkten, Uhrentest 5 von 7 Punkten
3. Arterielle Hypertonie
4. Subklinische Hypothyreose m/b:
- 01/06 TSH 12.8 mU/l (ref 0.34 – 5.6 mU/l), FT4 im Normbereich
5. Status nach rezidivierenden Lungenembolien m/b:
- unter oraler Antikoagulation mit Sintrom
6. Aktenanamnestisch COPD
Am 21.01.2006 war Herr XY zuhause unbeobachtet in seiner Wohnung gestürzt und anschliessend für ca. 11 Stunden am Boden gelegen. Bei Ambulanzeintreffen GCS 15 und mit Hilfe unproblematische Mobilisation des Patienten. Herr XY konnte zur Sturzursache keine detaillierten Angaben machen. Am Vortag war er auf der Strasse gestürzt.
Bei Eintritt war Herr XY in exsikkiertem Zustand, normotherm und hatte Kontusionen und Erosionen am Schädel frontal links, eine diskrete RQW am Nasenrücken, verschiedenen gerötete Hautstellen skapulär, sakral und an beiden Ellenbogen. Er war bewusstseinsklar, zu Ort, Person und Situation orientiert, die zeitliche Orientierung fehlte zu diesem Zeitpunkt. Das Eintrittslabor zeigte mit einer CK von 6138 U/l (ref <171U/l) das Vorliegen einer Rhabdomyolyse an mit akut verschlechterter Nierenfunktion (Kreatinin 176 µmol/l). Im Verlauf war die CK, das Myoglobin sowie das Kreatinin regredient. Das Kreatinin betrug bei Austritt 116 µmol/l, die CK lag mit 98 U/l wieder im Normbereich.
Mittels Schellong-Test konnte eine orthostatische Dysregulation ausgeschlossen werden. Ein Tinetti-Test zeigte das Vorliegen eines persistierend erhöhten Sturzrisikos. In der Wohnung fanden sich Lexotanil Tabletten. Eine Einnahme wurde verneint. Andererseits ist unklar, warum er bei fehlenden schweren Verletzungen und nur angedeuteter dementieller Entwicklung stundenlang auf dem Rücken am Boden lag.
Beim Fehlen der zeitlichen Orientierung bei Eintritt und regelmässig agitiertem, ängstlichen Verhalten auf der Abteilung wurde der Verdacht auf beginnende dementielle Entwicklung ein Minimentaltest durchgeführt. Dieser zeigte mit 27.5 von 30 Punkten eine nur diskret eingeschränkte kognitive Funktion, der Uhrentest mit 5 von 7 Punkten legte jedoch den Verdacht einer beginnenden dementiellen Entwicklung nahe. Das Calcium, Vit. B 12 sowie die Folsäure liegen im Normbereich, sodass die häufigsten endokrinologischen Demenzursachen ausgeschlossen werden können. Frau YY, freiwillige Beiständin, involvierte sich in das Geschehen und forderte eine Heimplatzierung, auch entgegen dem Willen des Patienten. Mit dem Patienten wurde das Vorliegen eines persistierenden Sturzrisikos eingehend besprochen und es wurde ihm empfohlen, in ein Alters- und Pflegeheim über zu treten. Dies lehnte er jedoch vehement ab, konnte jedoch eine 2 x tägliche Spitex-Unterstützung zuhause akzeptieren.
Vielen Dank
Medo