Rechtslage Vergütungsanspruch bei Kategorie 1 Eingriffen / §115b-Vertr

    Guten Abend Forum,

    es kommen mir immer wieder neue Rechtsauslegungen, Empfehlungen und Kommentare bzgl. der Vorgehensweise bei \"i.d.R. ambulant durchführbaren Eingriffen\" der Kategorie 1 des §115b-Vertrages zu Ohren. Oft wird von der Beweislast seitens des Krankenhausarztes anhand der GAE-P Kriterien gesprochen. Bei \"Kategorie 2-Eingriffen\" läge diese bei der Kasse. Über eine Beweislast bin ich weder im Vertrag nach §115b noch in gesetzlichen Grundlagen fündig geworden. Es heißt lediglich in §3 Abs. 2, dass bei Vorliegen eines GAE-P-Tatbestandes auch eine stat. Durchfüh)rung erforderlich sein kann. Eine Beweislast liegt doch eigentlich immer auf Seiten des KH (zumindest bei MDK-Interventionen). Ist ein Behandlungsfall nicht ausreichend dokumentiert, wird das KH schlechte Karten haben.

    Wichtig ist mir die rechtliche Klärung des Vergütungsanspruches des Krankenhauses. Ist die Kasse tatsächlich dazu berechtigt, eine Zahlung zu verweigern? Muss eine Zahlung -wie auch bei anderen Prüffällen (z.B. der Kategorie 2 oder auch Kodierungsprüfungen)zunächst unter Vorbehalt erfolgen? Kann die Kasse bei \"Kategorie 1 - Eingriffen\" eine Zahlung verweigern und eine Anforderung med. Stellungnahmen anfordern ohne den MDK einzuschalten?

    Mir ist kein LSG/BSG-Urteil bekannt, dass sich mit dieser Fragestellung auseinander gesetzt hat. Vielleicht ist ja jemand im Netz, der sich eingehend mit dieser Rechtslage auseinandergesetzt hat und mir ein wenig auf die Sprünge helfen kann.

    Wünsche allseits einen schönen Samstagabend :i_drink:

    Mit freundlichen Grüßen aus Düsseldorf

    Hallo sbdrg
    zunächst muss man sicher den Rahmen betrachten in dem sich das Ganze abspielt. Der Vertrag nach §115b ist ja ein Vertrag der die näheren Bedingungen zum ambulanten Operieren regelt. Damit ist er eigentlich die Rechtsquelle nach der die Fragen dazu zu beurteilen sind.

    Es kommen dann dazu die Fragen nach der Auslegung. Hier hilft in der Regel Richterrecht weiter. Allerdings wegen der Geschwindigkeit unserer Rechtssprechung in der Regel erst wenn Verträge über Jahre hinweg in ähnlicher Form gelten. (Schon aus diesem Grund ist das DRG-Gebiet noch Pionierland. Und wie nicht unbekannt, gilt dort oft noch das Recht des Stärkeren.)

    Im Vertrag nach SGB V §115b definiert ist einfach dass Kategorie 1 Operationen umfasst, die in der Regel ambulant zu erbringen sind und nur dann stationär wenn besondere Umstände (die zu belegen sind) dies erfordern. Damit ist natürlich jeder, der einen dieser Eingriffe in stationärer Form erbringt beweispflichtig, dass besondere Umstände vorgelegen haben.

    Kategorie 2 enthält Eingriffe, die sowohl stationär als auch ambulant erbracht werden können.

    Damit kann ein Krankenhaus auch generell festlegen, dass ein Eingriff dieser Art immer stationär erbracht wird, wobei natürlich darzulegen ist, aus welchem Grunde man sich so entscheidet.

    Hier reicht aber meines Erachtens z.b. die (nachvollziehbare) Begründung, dass wegen der mit dem Eingriffen verbundenen Komplikationsrisiken eine stationäre Form gewählt werden muß. Bezweifelt die Kasse dies, muss sie den MDK beauftragen ein sozialmedizinsches Gutachten zu erstellen. In diesem muss dann nachgewiesen werden, dass die Entscheidung des KH Arztes im Einzelfall falsch war. Der MDK muss also beweisen, dass in diesem Fall eine ambulante OP zum gleichen Ergebnis geführt hätte.

    im Grunde muss der MDK also beweisen, dass sonnenklar ist, dass das Risiko bei ambulanter Durchführung nicht höher ist als bei stationärer.
    Solche Untersuchungen gibt es aber bei den Eingriffen der Kategorie 2 bisher praktisch nicht, sonst wären sie nämlich in Kategorie 1 !!!!.

    Dass viele MDK Ärzte diese (praktisch nicht zu lösende Aufgabe)umgehen in dem sie einfach behaupten, dass der Eingriff hätte ambulant durchgeführt werden müssen, ist zwar weit verbreitet, aber deshalb noch lange nicht rechtens.

    Wenn Sie eine richtige Rechtsgrundlage haben möchten, dann bedarf dies der Einleitung eines Sozialgerichtsverfahrens in entsprechenden Fällen. Mit etwas Glück legt dann das BSG fest, wie der Vertrag näher auszulegen ist.
    :threemonkey:

    Hallo Forum,

    kann mir jemand erklären, worin der Unterschied zwischen den im Katalog mit Kategorie 1 bzw. den mit Kategorie 2 gekennzeichneten Eingriffen abrechnungs-praktisch besteht? In beiden Fällen verlangt der MDK den Beweis unsererseits, dass der Eingriff nur stationär möglich war. Für Eingriffe der Kategorie 1 ist das logisch. Was heißt denn nun genau bei Kategorie 2, dass diese Eingriffe \"sowohl ambulant als auch stationär\" durchgeführt werden können? Heißt das nicht in erster Linie, dass der Eingriff auch ambulant erbracht werden darf? Muss er es deshalb auch? Ist die Einordnung in Katalog 1 oder 2 eine nach statistischer Häufigkeit getroffene Unterscheidung? Bei wem liegt welche Beweislast? Ich weiß wohl, dass der Anspruch der Versicherten auf vollstationäre Behandlung im Krankenhaus nur dann besteht, wenn das Behandlungsziel nicht auch billiger zu haben ist. Aber dann brauchten wir doch die Kategorie 2 gar nicht erst, oder?

    Für ein wenig Licht in mein Dunkel danke ich im Voraus,

    E. Kosche

    Hallo Frau Kosche,

    ich hoffe, ich kann Ihre Frage(n) beantworten. Nachdem ich mich mit diversen BSG-Urteilen und Rechtskommentaren auseinander gesetzt habe, meine ich zu wissen, dass eine Beweislast nicht von einer Kategorie (oder gar dem alleinigen Vorhandenssein im Vertrag nach §115b SGB V) abhängt.
    Nach lfd. Rechtssprechung sei die Beweislast (oder Beweislastumkehr, wie man so schön sagt) lediglich abhängig von der Kostenübernahmeerklärung einer Krankenkasse. Mit Erteilung dieser gibt die KK ein sog. deklaratorisches Schuldanerkenntnis ab (übrigens: die KÜ ist nicht rechtsschaffend, d.h. sie schafft nicht die Anspruchsvoraussetzung für die Sozialleistung KH-Behandlung, diese kommen nämlich direkt mit Inanspruchnahme der Leistung zustande!!!). Die KÜ ist für die Beweislast entscheidend. Hat die KK eine KÜ ohne Vorbehalt erteilt, ist sie -unabhängig von einer Durchführung eines §115b-Eingriffes- in der Beweislast, die Entscheidung des KH-Arztes über die Notwendigkeit der KH-Behandlung aus Ex-ante Sicht (also aus Sicht der Aufnahmesituation)als nicht vertretbar darzustellen. Das ist rein rechtlich abschließend nur im Rahmen einer MDK-Intervention möglich.

    Die Einstufung in die Kategorien 1/2 dienen (s. Präambeln zu den G-AEP-Kriterien - http://www.dkgev.de/pdf/405.pdf?ti…%A7+17c+KHG.pdf) lediglich der Transparenz, wann eine stationäre Aufnahme nach Auffassung der Vertragspartner erforderlich sei. Sie bildet sozusagen die Grundlage für die Fallprüfung. Eine Beweislast in Bezug auf die Kategorieeinteilung ist nach meinem Kenntnisstand nicht (jedenfalls bisher nicht) in der Rechtssprechung erwähnt.

    Zu Ihrer Frage: Muss der Eingriff bei Kategorie 1-Zuordnung ambulant erfolgen?: Hier wird auch im o.g. Präambel von den Vertragspartner (Spitzenverbände der KK und die Deutsche KH-Gesellschaft) eingegangen. Die Eingriffe der 1er Kategorie können durchaus stat. erbracht werden. Hier kommt es auf die med. Beurteilung an. Um diese Beurteilung zu erleichtern wurden die G-AEP-Kriterien (Schwere der Erkrankung , Intensität der Behandlung...)vereinbart. Auch nachzulesen unter o.g. Link. Diese entbinden jedoch den KH-Arzt nicht von seiner Aufnahmeprüfung nach §39 SGB V.

    Was den Zahlungsanspruch bei den 1er Eingriffen betrifft, bin ich leider immer noch nicht schlauer geworden. Ich hoffe, dass vielleicht jemand ein Urteil kennt, dass sich mit dieser Thematik befasst. M.E. muss die KK auch zahlen, wenn es sich um einen 1er-Eingriff handelt. Zumindest unter Vorbehalt. Eine Fallprüfung über MDK oder sonst. Vereinbarungen in den §112er Verträgen bleibt vom Zahlungsanspruch unberührt, es sei den in genau diesen Verträgen ist gegenteiliges geregelt. Im §112er Vertrag für Hamburg z.B. wird der KK ein 4monatiger Zahlungsaufschub bei MDK-Begutachtungen gewährt.

    Liegt eine solche Vereinbarung im §112er Vertrag nicht vor (oder gibt es in dem entsprechenden Bundesland gar kein §112er Vertrag)muss die KK innerhalb der vereinbarten Zahlungsfristen (zur Not -wenn auch diese nicht in Pflegesatz/Budgetvereinbarungen verhandelt- innerhalb der vom BGB vorgesehenden Fristen) zahlen!

    So, hoffe, ich liege mit meiner Rechtsauffassung richtig. Bin für jede Antwort dankbar.

    Ach so, der MDK verlangt natürlich immer die \"Beweise\" vom KH - natürlich nur im Rahmen der bereits unabhängig von einer Fallprüfung erstellten Patientenunterlagen (Arztbrief, OP-Bericht...), damit eine effiziente und realistische Begutachtung zustande kommen kann. Hierzu gibt es auch Vereinbarungen zwischen KH-Gesellschaft und Spitzenverbänden, u.a. die gemeinsame Empfehlung zum Prüfverfahren : http://www.ecqmed.de/download/aep/E…ige-Fassung.pdf

    Unabhängig davon sind die Leistungserbringer nach §276 (1) Satz 1 SGB V verpflichtet, bei Begutachtungen dem MDK die Sozialdaten, die erforderlich sind, zur Verfügung zu stellen.

    Bis bald und noch eine schöne (ruhige!!!) Arbeitswoche! :kong: