NUB Anträge, Kriterien, Erstattungshöhen

    Hallo InEK,
    hallo an alle anderen DRG-Experten,

    meine Fragen betreffen die NUB Anträge.
    Den Prozess des Antrages habe ich grundsätzlich verstanden.
    Interessant für mich ist es nun noch folgendes zu wissen:

    1)nach welchen Kriterien genau entscheidet das InEK über Antragannahme und -Ablehnung?

    Insbesondere interssiert mich hier was es hiesst wenn Status 2 gilt:
    \"Status 2 weisen die angefragten Methoden/Leistungen auf, welche den Kriterien der NUB-Vereinbarung nicht genügen. Für diese Methoden/Leistungen ist auf Grundlage des § 1 der NUB-Vereinbarung für das Jahr 2006 die Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgelts gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG nicht zulässig.\"

    --> gibt es hier genauere Angaben über die Kriterien, bzw. wann diese erfüllt sind? Bei Innovationen, die sich eben nicht in ICD und OPS Codes bereits abbilden lassen, wie kann ich die dann z.B. bei der sachgerechten Vergütung (§ 1 Abs. 1 Satz 1 der NUB-Vereinbarung) untersucht werden, inwiefern die plausiblen Mehrkosten bei Erbringung der angefragten Methode/Leistung in irgendeinem Verhältnis zu Fällen steht, die bereits durch DRGs vergütet werden (den \"typischen Fall\" gibt es ja dann nicht)


    2) Wo ist die Grenze ziwschen Status 4 und Status 2?

    \"Status 2 weisen die angefragten Methoden/Leistungen auf, welche den Kriterien der NUB-Vereinbarung nicht genügen.\"

    \"Mit Status 4 wurden die angefragten Methoden/Leistungen gekennzeichnet, bei denen die mit der Anfrage übermittelten Informationen im Sinne des Verfahrens nach § 6 Abs. 2 KHEntgG unplausibel oder nicht nachvollziehbar waren (die Kriterien der NUB-Vereinbarung zur Bewertung der angefragten Methoden/Leistungen konnten im Sinne des Verfahrens nach § 6 Abs. 2 KHEntgG nicht ausreichend dargestellt werden).\"


    3) Wenn der NUB-Antrag genehmigt wurde verhandeln die Krankenhäuser dann inviduell mit den Kassen über Höhe und Menge der Erstattungen.

    Gibt das InEK bereits Richtwerte/ Erstattungsspannen für die Höhe möglicher Erstattungen oder evtl. Richtwerte für die Menge der Behandlungen / des Methodeneinsatzes mit der Genehmigung des NUB-Antrages bekannt?

    Oder wie werden sonst Höhe der Erstattung und Anzahl der Anwendungen sonst ermittelt/ bestimmt?


    4) Inwiefern spielen klinischen Daten über dem medizinischen Zusatznutzen der neuen Methode eine Rolle?

    Nach meinem Verständnis sind diese nicht Teil des NUB-Antrages?
    Gibt es hier andere Quellen die für die Beurteilung eines Antrages hinzugezogen werden oder sind sie nicht Teil des Entscheidungsfindungsprozesses?


    Es wäre mir wirklich eine große Hilfe, wenn jemand etwas zu diesen Fragen weiss. Gibt es da noch Quellen, die ich evtl einfach nich entdeckt habe? (Mein Wissen basiert hauptsächlich auf frei zugänglichen Internetquellen)


    Vielen Dank für alle Antworten schonmal vorab.


    Viele Grüße

    DRG-Neuling

    OK, vielleicht war das ein bischen lang und ausführlich. Im Grunde geht es mir um folgende Sachverhalte (Kurzfassung):


    1) nach welchen Kriterien genau entscheidet das InEK über Antragannahme und -Ablehnung? Angegebene Definition finde ich etwas ungenau.

    2) Wo ist die Grenze ziwschen Status 4 und Status 2?
    Sprich, wo genau unterscheidet man Unverständnis des Sachverstandes und Nichterfüllung der Kriterien?

    3) hat sich bereits geklärt. :)

    4) Inwiefern spielen klinischen Daten über dem medizinischen Zusatznutzen der neuen Methode eine Rolle? Nach meinem bisherigen Verständnis sind diese nicht Teil des NUB-Antrages.


    Vielleicht weiss jemand etwas dazu. Wäre wirklich super.

    Viele Grüße

    DRG-Neuling

    Hallo DRG-Neuling,

    zu 1)
    das InEK überprüft, ob die Vergütung der angefragte Leistung sachgerecht war; von der Internetseite des InEK http://www.g-drg.de: \"...Zur Beantwortung des Prüfkriteriums der sachgerechten Vergütung (§ 1 Abs. 1 Satz 1 der NUB-Vereinbarung) wurde untersucht, ob die plausiblen Mehrkosten bei Erbringung der angefragten Methode/Leistung im Verhältnis zu den typischerweise bei diesen Fällen vergüteten DRGs von relevanter Höhe waren...\"
    - Was auch immer hier relevant bedeutet :)

    zu 2)
    bei Status 2 hat das InEK festgestellt, dass die Kosten nicht relevant höher sind (s. 1)); der Antrag und die Daten an sich waren aber plausibel;
    bei Status 4 hingegen wurde nicht geprüft, da die Daten des Antrages nicht plausibel oder nicht nachvollziebar waren; für Status 4 Anfragen kann man dann noch versuchen, die Kostenträger bei den Budgetverhandlungen zu überzeugen, doch ein Zusatzentgelt zu gewähren; :totlach:
    man könnte also sagen, wenn ich den Antrag nicht gut genug formuliere, bin ich im Vorteil :teufel:

    zu 4)
    nach den Richtlinien prüft das InEK-Institut nicht den medizinischen Zusatznutzen der Methode; diese Aufgabe obliegt meines Wissens dem gemeinsamen Bundesausschuss, der festgelegt, welche Leistungen zu Lasten der gesetztlichen Kassen erbracht werden dürfen

    Mit freundlichen Grüßen

    A. Bauer