Ambulanter Notfall = AOP oder KV-Ambulanz?

    Hallo Forum,
    wir versorgen regelmäßig Frakturen/Luxationen in Narkose. Zum Teil werden die Patienten am Erstbehandlungstag sofort operiert und kommen max. für eine Nachschau zu uns, teilweise wird zuerst nur eine Notfallversorgung gemacht und der Patient 1 oder 2 Tage später zur AOP bestellt.
    Bisher haben wir beide Formen (sofern es Ziffern im Katalog gab)als AOP abgerechnet und die KV-Abrechnung vermieden.
    Eine Kasse argumentiert nun, dass es sich bei der AOP um eine \"planbare OP\" handeln müsse. Akute Notfälle müssten immer mit der KV abgerechnet werden.
    Dies ginge angeblich aus den Regelungen des §2 Abs. 1 des AOP Vertrages hervor. Dort steht allerdings nur, dass der Patient in der Regel mit einer Einweisung oder Überweisung kommen soll. \"In der Regel?\", da sollten Ausnahmen zulässig sein.
    Ich bin der Meinung, dass die Ausnahmen unsere Notfälle sind.

    Wie verhalten Sie sich bei Notfällen, denen OPS sich im AOP-Katalog findet?
    Mit freundlichen Grüßen
    E. Bier

    Hallo Frau Bier,

    der AOP-Vertrag gibt in der Tat nicht her, dass es sich um elektive Eingriffe handeln muss. Andere Kassen fordern ja auch regelmässig die Behandlung als AOP (und nicht als stationär) bei Notfällen.

    Bei juristischer Auslegung heisst \"sollen\" \"muessen wenn können\", das würde also beim (2-3 Tage) verzögerten Eingriff eine Einweisung fordern. \"in der Regel\" schränkt das aber wieder ein.

    Insofern habe ich hier keine Bedenken gegen Ihre Vorgehensweise.

    Die \"böse\" Vorgehensweise wäre jetzt, dieser Kasse darzulegen, dass diese Eingriffe nicht als KV-Leistung möglich sind (nicht im Rahmen der Ermächtigung, postop. Überwachung, besondere Mittel des KH etc.) und ihr eine stationäre Erbringung anzubieten. Ich würde aber davon abraten...

    Gruß und viel Erfolg, J. Helling

    Hallo Frau Bier,

    ich weiß nicht, wie es bei Ihnen ist. Bei uns im Rheinland plant man aber solche Leistungen, die im AOP-Katalog stehen, nicht :biggrin:

    Aber ernsthaft. Eine gute Strategie gegenüber den Krankenkassen vor Ort ist es, den Vertragsleitfaden der Spitzenverbände zum ambulanten Operieren heranzuziehen. Hier steht dann als Kommentar zu § 3: \"Die Protokollnotiz, dass der Zeitpunkt der Leistungserbringung unerheblich für die Einstufung eines Eingriffs als Leistung gemäß § 115b ist, konnte aufgrund der Rechtsprechung entfallen. Ein Krankenhaus kann immer dann gemäß § 115b abrechnen, wenn der Eingriff im Katalog enthalten ist und die Bestimmungen des Vertrages eingehalten werden.\"

    Mehr muss man dazu nicht sagen.

    Grüsse aus Düsseldorf

    Matthias Offermanns

    Deutsches Krankenhausinstitut

    Alte Rheinische Weisheit: "Das Leben ist zu kurz für ein langes Gesicht."

    Hallo Bier,

    wenn meine Unterlagen auf dem aktuellen Stand sind liegt zum Thema Überweisung auch noch eine Protokollnotiz zum §2 Abs. 1 des AOP-Vertrages vor. Hier heißt es:

    \"Die Vertragspartner stimmen darin überein, daß der Zugang zum ambulanten Operieren im Krankenhaus nicht von Vorlage eines Überweisungsscheines abhängig ist.\"

    Auch dies sollte ziemlich eindeutig sein.

    Gruß
    Googs

    Hallo Herr Offermanns,
    Ihr Hinweis auf den Vertragsleitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen hat mich sogar noch weiter ans Ziel gebracht. Dort steht auch: Zu §2 Satz 2 und 3 \"Ohne Überweisungsschein, z. B. bei Notfällen (Frakturen, Wundversorgungen, soweit im Katalog enthalten) ist die Mitgliedschaft...\" zu belegen und die Notfallgebühr zu erheben.

    Die Kassen selbst haben also beim AOP-Vertrag an die Notfallversorgungen gedacht und sie nicht ausgeschlossen. Damit ist das Argument meiner Kasse, dass nur planbare OPs als AOP gelten wohl ausreichend widerlegt.

    Sonnig Grüße aus der Pfalz
    Erika Bier