Hallo zusammen,
bei einer Patientin wurde eine Fettschürzen-Op durchgeführt. Die KK gab zunächst eine Kostenzusage. Nach der Abrechnung schaltet die KK den MDK ein. Der MDK kommt zu dem Ergebnis, dass es sich bei der vorliegenden OP um eine kosmetische OP handelt und die KK verlangt die vollständigen Behandlungskosten zurück.
Besteht die Möglichkeit, die Kosten mit der Patientin abzurechnen?
Im voraus vielen Dank für eine Antwort.
Hallo,
wenn sie es vorher mit dem Patienten so ausmachen und schriftlich einen Behandlungsvertrag formulieren, dann ja.
aber andererseits: bestand denn eine medizinische Notwendigkeit für die Resektion? Wenn ja, dann würde ich im Widerspruchsverfahren versuchen das Ganze zu klären.
Hallo,
die Vorgehensweise der KK überrascht. Normalerweise ist es üblich, bei einer Indikation, die eine mögliche kosmetische Komponente erkennen lässt, den MDK vor der geplanten Aufnahme zu kontaktieren und um eine gutachterliche Stellungnahme zu bitten.
Das setzt allerdings voraus, dass sich entweder der Versicherte/die Versicherte vor einer geplanten stationären Aufnahme mit der KK in Verbindung setzt oder das Krankenhaus den Versicherten/die Versicherte vor einer Aufnahme zu der KK schickt, um vorab eindeutige Klarheit über die Kostenregelung zu erreichen.
Gruß
Der Systemlernende
Gauten Tag,
sie werden fast von jeder KK eine Kostenübernahme für \"jedwede Behandlung\" bekommen, allerdings mit dem Zusatz \"bei medizinischer Indikation\".
Und dieser Zusatz wird von den Krankenhäusern gern übersehen.
Und dann haben wir das o.g. Resultat. So zumindest meine Erfahrung (aus eigener Praxis und aus Gesprächen mit Kassenvertretern).
Hallo Forum,
auch nach meiner Meinung ist es wichtig zu erfahren, um welche Art von Kostenzusage es sich handelt. Nahezu alle Kostenträger werden heutzutage mit entsprechender Software ausgestattet sein, die die per Datenträgeraustausch eingehenden Daten analysiert und aufbereitet. Die Aufnahmeanzeigen werden z. B. bei uns automatisch verarbeitet und dabei auch der Versand einer Kostenübernahmeanzeige an den Leistungserbringer angestossen. Dass es sich dabei selbstverständlich nur um eine Bestätigung des grundsätzlichen Leistungsanspruches handelt, also gewissermaßen eine Versicherungsbestätigung sollte jedoch allen klar sein. Schließlich hat sich zu diesem Thema auch das BSG schon dahingehend geäußert, dass es sich bei Kosenzusagen lediglich um deklaratorische Schuldanerkenntnisse handelt.
Etwas anderes ist es natürlich dann, wenn die Patientin im Vorfeld die Kostenübernahme mit der Kasse geklärt hat und diese sich auch expizit auf die Durchführung des kosmetischen Eingriffes bezieht. Dann würde ich jedoch das Verhalten der Kasse (MDK-Prüfung im Nachhinein) nicht verstehen können.
