Widerspruch durch Krankenkasse gegen MDK-Gutachten

Hallo,

selbst untergekommen ist mir so was noch nicht, habe aber wohl schon davon gehört.

Dagegen machen können Sie nichts, da die KK die Herrin des Verfahrens ist, und nicht der MDK.

Allerdings macht es sich hübsch, wenn Sie ein GA zu Ihren Gunsten haben, denn dann sollte sich der Gutachter des zweiten GA echt Mühe gegeben haben. Oder handelt es sich gar um den selben Gutachter? Dann würde ich Kontakt mit dem Rechtsanwalt aufnehmen und im Zweifel klagen. Vorher natürlich die Forderung der KK abhlehnen.

Viele Grüße

Hallo Kirsche,

es kommt vor, dass die Kasse Widerspruch erhebt. Der MDK fällt keine Leistungsentscheidung, sondern ist für die Kasse in medizinischer Hinsicht richtungsweisend.

Es kann durchaus vorkommen, dass die Kasse ggfs. die 301er-Daten anders interpretiert als der MDK die ärztl. Befunde und daraufhin widerspricht. Allerdings kommt das äusserst selten vor. Wenn auch manchmal mit Erfolg.

Mit der Rechtsgrundlage kann ich nicht weiterhelfen. Wo steht die RGL, die die KH ermächtigt zu widersprechen?

Nachtrag für papiertiger,

es kommen auch andere Sachverhalte vor. Mein Klassiker war ein MDK-Gutachten, wo der Gutachter eine Plattenentfernung Kiefergelenk bestätigt mit Entfernung osteo an Bewegungsorganen. Es war zwar eine weibl. Patientin, aber ich fand die Entfernung Osteo Kiefer passender.

Im Widerspruch hab ich -vom selben GA- dann Recht bekommen.

Hab zwar schmunzeln müssen, aber auch GA sind nur Menschen. Und nicht in jedem SV ist der Gang zum Anwalt notwendig.

Desweiteren finde ich es in Ordnung, wenn der Erstgutachter die Möglichkeit erhält seine erste Entscheidung zu überdenken und zu korrigieren. Oder erheben lehnen Sie auch generell ab, wenn der Erstgutacher im Widerspruch zu Gunsten des KH entscheidet.

Hallo,
kann mich meinem Vorredner nur anschliessen. Auch die KK sollte das Recht haben, das GA des formal unabhängigen MDKS anzuzweifeln.

Hallo Forum,

wenn eine KK Widerspruch erhebt und ein neues Gutachten in Auftrag gibt, muss sie uns darüber in Kenntnis setzen oder muss uns der MDK einen erneuten Prüfauftrag zusenden? Gibt es hierfür eine Regelung?

Herzlichen Gruß

Hallo,
unsachliche Antwort: uns erzählen die Kassen immer, es gibt keinen Widerspruch und nach der PrüfvV erst nicht (mehr). Aber das nur am Rande. Wahrscheinlich ist es nur ein sachlich-rechnerische Prüfung, nachdem die Auffälligkeitsprüfung unauffällig war. Und die Regeln hierfür stellt das BSG auf.
Sachliche Antwort: Das Prüfverfahren ist dann zu Ende, wenn die Kasse ihre leistungsrechtliche Entscheidung trifft Und die Kasse muss Ihnen das Ende des Verfahrens mitteilen. Und das ist ja bei einer Nachfrage der Kasse an den MDK nicht der Fall.