MDK Prüfbeginn

    Hallo,

    ich habe folgende Frage:

    Patient wird ohne Kostenzusage stationär aufgenommen (§39 SGBV)!
    Unsere Verträge sehen vor, dass wenn ein Patient ohne Kostenzusage aufgenommen wird, ein Aufnahmegutachten an die Krankenkasse zur Weiterleitung an den MDK geschickt wird, um die Kostenübernahme zu prüfen. (Psychosomatik)

    Die Antwort des MDK lautet, keine Notwendigkeit einer Stationären Behandlung. Wir legen bei der Krankenkasse gegen diese Entscheidung Widerspruch ein.
    Ein paar Tage später bekommen wir vom MDK eine Anforderung von Patientenunterlagen! Entlassungsbrief/ komplette Patientenakte)
    Text: (Diese Anforderung von Sozialdaten liegt ein Begutachtungsauftrag der Krankenkasse zur Dauer und Notwendigkeit der Stationären Behandlung gemäß § 275 SGB V zugrunde)
    Liegt hier eine Einzelfallbegutachtung vor?
    Wenn ja, ab wann gilt hier die Einzefallprüfung als begonnen? Bei Übersendung des Aufnahmegutachten durch uns oder bei Übersendung des Schreibens zur Begutachtung durch den MDK?

    Mir geht es hier speziell um die Frage, der Erstellung der Zwischenrechnung. Denn diese Frage ist entscheiden, für die Zahlung der AUfwandspauschale.

    Über Antworten würde ich mich sehr freuen und verbleibe

    LG Marko

    Hallo MArkoSch,

    das ist eine Einzelfallprüfung, verstehe jedoch die Fragestellung nicht so ganz.

    Prüfbeginn des MDK siehe BSG,16.5.2012, B 3 KR 14/11 R, RNr: 22:
    "Prüfungstätigkeit im Sinne dieser Norm [Anm.: § 275 Abs. 1c S3 SGB V] entfaltet der MDK vielmehr erst dann, wenn auch von ihm die Ordnungsgemäßheit einer Abrechnung nicht allein anhand der vom Krankenhaus bei der Aufnahme oder der Abrechnung überlassenen Daten beurteilbar ist und deshalb gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V beim Krankenhaus selbst zusätzliche Sozialdaten erhoben werden müssen."

    Für Sie ist das nachweisbar mit Eintreffen der Prüfauftraganzeige des MDK.

    Zu Prüfpauschale und Zwischenprüfung siehe BSG B 3 KR 12/11 R vom 16.5.2012.

    Viel Grüße

    Medman2