Gedanken zur Abrechnung mit Privater Krankenversicherung

    Hallo,

    seit ein paar Tagen grüble ich über einem Problem, dass ich nicht lösen kann, aber vielleicht kann mir ja hier im Forum jemand helfen. Falls die Idee zu dumm ist, hoffe ich, dass Ihr zumindest etwas Spass daran habt 8o

    Grundsätzlich geht es hier nur um die Abrechnung von stationären Behandlungsfällen mit privaten Krankenversicherungen. Die Kürzung von Belegtagen bei den GKV wird durch das Wirtschaftlichkeitsgebot §12 SGB V gedeckt. Dieses gilt aber nicht für die PKV.

    Jetzt habe ich den Gedanken, dass die PKV ja die tatsächlich erbrachte Leistung zahlen muss, da der mündige Privatpatient ja nicht gegen seinen Willen im Krankenhaus festgehalten und die Leistung tatsächlich erbracht wurde.

    Gedankenspiel: Wenn jemand in Urlaub fährt und in ein Hotel geht, sagen wir 14 Tage, kann er auch nicht sagen, ich zahle nur 10 Tage, weil das hätte auch zur Erholung gereicht.... :whistling:

    Also die Frage ist, auf welcher rechtlichen Grundlage kürzen eigentlich die PKV Belegungstage?

    Schöne Grüße

    Galaxius ^^

    Hallo,
    der §12 SGB V entspricht mitunter dem §1 (Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes) Absatz 2 der Musterbedingungen Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung [MB/KK 2009].

    Zitat

    Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.


    Das heisst, die Versicherung zahlt nur für das medizinisch notwendige. Alles andere bleibt dem Vertragverhältnis zwischen Ihnen und Ihrem Patienten (Hotelgast?) überlassen.
    Eine Analogie zu Ihrem Urlaubs-Beispiel lässt sich sicher bei entsprechenden Vertragsverhältnissen herstellen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo,

    vielen Dank für den Hinweis, diese Musterordnung biete ja eine Fülle von Informationen....

    Somit ware der Fall klar, im Prinzip gilt der Versicherungsschutz nur für den notwendigen Teil, der Rest wäre, wenn man das machen möchte, direkt dem Patienten in Rechnung zu stellen...


    Grüße

    Gal

    Wobei ich (als Nichtjurist) mal annehmen würde, dass der Patient nach dem Grundsatz von Treu und Glauben davon ausgehen darf, im Krankenhaus nur medizinisch notwendige Leistungen zu erhalten. Etwas davon Abweichendes müsste also vorher mit dem Patienten vereinbart werden.

    nieselregnerische Grüße

    Hallo
    noch ein kleiner Nachtrag dazu. Die Definition der medizinischen Notwendigkeit ist bei GKV und PKV NICHT identisch. Hierzu gibt es unterschiedliche höchstrichterliche Rechtsprechung(en). z.B. der BGH am 12.03.2003 Az IV ZR 278/01

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch