Kostenvoranschlag / Abrechnung mit EU-Krankenversicherung

  • Sehr geehrte DRG-Experten,


    ich bin EU-Beamter und als solcher mit meiner Familie bei der EU-Krankenversicherung (privat) krankenversichert, das heißt ich zahle grundsätzlich erst einmal selbst die Rechnung und bekomme dann - bis zu einem Plafond - die Kosten erstattet. Für Operationen besteht jedoch die Möglichkeit, dass die Krankenversicherung direkt die Rechnung der Klinik bezahlt und dann intern mit dem Versicherten abrechnet.


    Meine Frau soll am 11. August im Chirurgischen Klinikum München Süd am Rücken operiert werden - s. den Kostenvoranschlag im Anhang - geschätzte Kosten : 33.200 €. Ich habe bei meiner Krankenversicherung daher aufgrund dieses Voranschlages einen Antrag auf direkte Verrechnung der Kosten für Operation und Krankenhausaufenthalt gestellt und Ihnen erklärt, dass deutsche Krankenhäuser nach DRG-Pauschalen verrechnen. Die Versicherung hat geantwortet , dass sie eine komplette und detaillierte Aufstellung der Kosten brauchen, um den Antrag auf Direkt­verrechnung zu bewilligen und zu überprüfen, ob die Kosten auch nicht "excessive" sind. Trotz mehrmaliger Nachfrage im Sekretariat des operierenden Arztes und in der Klinik war es jedoch bisher nicht möglich, eine genauere Aufschlüsselung der Kosten zu erhalten.


    Daher meine Fragen : ist es wirklich nicht möglich, eine nachvollziehbare Aufstellung der Kosten zu bekommen, oder zumindest eine Erläuterung, wie sich der Gesamtbetrag errechnet ? Ich habe schon versucht, anhand der Fallpauschale (I06A) näheres herauszufinden, aber für nicht Eingeweihte ist das so gut wie unmöglich. Und falls das tatsächlich nicht möglich sein sollte, werde ich nach der Operation von der Klinik zumindest eine detaillierte und nachvollziehbare Aufstelluing der Leistungen und der entsprechenden Kosten bekommen ?


    Vielen Dank im voraus für jeden Rat und Auskunft !

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  • Sehr geehrter Agricola,


    solche Fragen zu beantworten, ist - ohne genaue Kenntnis der zugrunde liegenden Informationen - nicht möglich.


    Vorausgesetzt, die Fallpauschale I06A wird durch die Kodierung der Diagnosen und Prozeduren tatsächlich ausgelöst, ist dazu im Fallpauschalen-Katalog (hier) auf Seite 35 für Hauptabteilungen in 2021 eine Bewertungsrelation von 7,196 ausgewiesen. Der Zahlbasisfallwert für Bayern liegt seit dem 01.02.2021 bei 3.739,35 Euro (hier). Man multipliziert dann 7,196 mit 3.739,35 €, um auf den Rechnungsbetrag der genannten DRG zu kommen. Sofern ich richtig gerechnet habe, resultiert eine Summe i.H.v. 26.908,36 € für die DRG I06A in Bayern.


    Am Einfachsten wäre es für Ihre Versicherung wenn Sie die dem Kostenvoranschlag (DRG I06A) zugrunde gelegten Diagnose- und Prozeduren-Kodes übermittelt bekommen. Diese müssten hinlänglich bekannt sein, da man sonst die DRG I06A ja nicht für den Kostenvoranschlag hätte ermitteln können. Wahlleistungsentgelte können für privatversicherte Beamte natürlich noch "on-top" kommen, aber Sie fragten ja nach der "puren" DRG I06A. Ich hoffe, ich konnte weiterhelfen - und natürlich alles Gute für Ihre Frau.


    Gruß B. Sommerhäuser

  • Ganz herzlichen Dank für die schnelle und kompetente Beantwortung meiner Frage ! Ich werde das einmal an das Sekretariat meines Arztes weiterleiten und hoffe, dass ich die nötigen Informationen bekomme.


    Mit freundlichen Grüßen aus Brüssel

    Martin Bauer