Guten Tag zusammen,
ein Patient wurde vollstationär in der Rheumatologie behandelt, Hauptdiagnose seropositive chronische Polyarthritis und hat u.a. 1000 mg Rituximab erhalten, ZE2023-151. Dem Ergebnis des MD-Gutachtens, dass es sich hier um eine primäre Fehlbelegung handelte, habe ich mich angeschlossen und den Fall als vorstationäre Pauschale mit dem ZE abgerechnet.
Der Kostenträger weist die Rechnung mit der Begründung zurück, dass dieses Entgelt in einer als vorstationäre Ersatzabrechnung gekennzeichneten (Schluss-)Rechnung unzulässig sei.
Können wir unstrittig erbrachte Zusatzentgelte, die Indikation zur Rituximab-Gabe war gegeben, nach Fallumwandlung wg. primärer Fehlbelegung gar nicht abrechnen? Das ZE wurde vom MD geprüft, die OPS-Ziffer und die ZE-Abrechnung als korrekt bestätigt.
Ich kenne das LSG NRW Urteil, L 10 KR/448/20 vom 19.04.2021. Hiernach steht dem Krankenhaus die Vergütung zu, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten angefallen wäre. Dieses Urteil bezog sich allerdings auf operative Leistungen aus dem AOP-Katalog.
Hat jemand eine Idee, wie wir hier argumentieren können oder hat der Kostenträger Recht?
Vielen Dank für Ihre Rückmeldungen,
Gruß,
S. Stephan