Down-Grouping bei Zusatzleistungen

Sehr geehrter Herr Forster,

ich kann Ihre Beobachtung bestätigen (liegt nicht am DIACOS).

Der Grund liegt in den InEK-Kalkulationsdaten und dem Grouperalgorithmus, vielleicht ist es aber trotzdem ein Designfehler.

S. 85/86 Bd 3 DefHB G-DRG 2004

und S. 79 Bd 3 DefHB G-DRG V. 1.0 (2003)

stellt den Grouperablauf dar.

Vergleichen Sie auch die jeweilige KFPV oder eben die Kalkulationsdaten, dann finden Sie 2003 die Reihenfolge M02, M03, M04, aber 2004 die Reihenfolge M04, M03, M02.

In der Basis-DRG (also A und B-Schweregrad zusammengenommen) sind die Fälle entsprechend ihrem Kostengewicht (absteigend) sortiert. Dadurch ist (normalerweise) gewährleistet, dass zunächst diejenigen DRGs via ICD/OPS gefunden werden, die am höchsten vergütet werden. Im Beispiel sind dies 2004 Prozeduren für Eingriffe an Hoden, penis, Prostata.

Kombinieren Sie mehrere Eingriffe, führt also eigentlich der "höherwertige" Eingriff zur DRG.

Das Problem ist der Split.

Die Basis-DRGs absteigend lauten wie gesagt (2004) M04, M03, M02.

Die Split-DRGs müssen nach Relativgewicht absteigend aber folgendermaßen sortiert werden:

M04A 1,585
M03Z 1,250
M02Z 1,111
M04B 1,086
M04C 0,751

Die M02 hatte übrigens 2003 auch noch einen Split in A/B.

Jedenfalls ärgern Sie sich jetzt über die M04C, obwohl es das InEK eigentlich "gut gemeint hat", als es die M04 wegen des hohen Relativgewichtes (durch Fälle in M04A) im Grouper-Algorithmus vorgezogen hat.

Kodieren Sie also Nebendiagnosen, damit Sie in M04A kommen und freuen Sie sich über die M03Z, solange sie noch vor der M02Z angesteuert wird.

Interessant wäre noch, inwieweit die Entscheidung, den Grouper zu ändern, die Fallzahlen der genannten DRGs angemessen berücksichtigt hat.

Schaut man in den Report-Browser, zeigt sich, dass die Fallzahlen nicht berücksichtigt wurden, bzw. durch die Bevorzugung der Prozeduren beim Groupingprozess operativer DRGs (Schlitzung als Hilfseingriff bei TUR-P) nun über Gebühr viele BPHs in die M03Z gerutscht sind (fast 50% der Fälle).

Mein Fazit: Designfehler.

Gruß
--
[center] Bernhard Scholz [/center]

Hallo Herr Forster,
Hallo Herr Scholz,
zunächst einmal besten Dank Herr Scholz für die explizite Erklärung des Groupings. Gerade heute Morgen wunderte ich mich, das eine transurethrale Prostataresektion mit Harnröhrenschlitzung von der DRG M02Z in die DRG M03Z (Eingriffe am penis) mit einem höheren Erlös rutschte.
Was mag wohl der mit mir gleichwohl unerfahrene (im Bezug auf die Manuals) Fallmanager der Kasse über das Grouping-Ergebniss denken?
Hoffentlich schaut er hier ins myDRG Forum rein, damit er mich nicht unnötig mit einer Anfrage zu dem Fall beglückt???:banane:

Spaß bei Seite
Danke für die "Erhellung" Herr Scholz

ein noch von "innerer Gelassenheit" geprägter Ex-Urlauber

Ihr
--
Kurt Mies

Hallo Herr Forster,

Sie haben wieder völlig richtig beobachtet, ich bin überrascht über den geschilderten Fall.

Hier widersprechen sich nämlich das Ablaufdiagramm im Handbuch (2004 Bd. 3 S. 48/49 und die genaue Definition der L43 auf S. 73.

Laut Ablaufdiagramm dürfte ein Fall, der einmal in der L43A/B landet dort auch bleiben, auf S. 73 gibt es aber eine Exklusionstabelle TAB-L43-1 die identisch ist mit der Inklusionstabelle TAB-L42-2 der ESWL. Danach müsste im Ablaufdiagramm noch ein Hintertürchen gezeichnet werden, welches zur zwei Stationen später gelegenen DRG L42Z führt, wenn eine ESWL-Prozedur ebenfalls vorliegt (Ihr Beispiel).

Wer sich das warum ausgedacht hat, weiß auch ich nicht.

Es ist meines Erachtens ein Fehler, der beim Einfügen der im Jahr 2003 noch nicht vorhandenen DRG L43A/B (Abgrenzung zur L40Z, s. u.) aufgetreten ist.

Die gleiche Exklusionstabelle wurde auch in die L40Z eingefügt (diagnostische Ureteorenoskopie), wobei hier vielleicht noch eine Trennung von den ESWLs sinnvoll erscheint.

Interessant ist allerdings, dass der von Ihnen angegbene Fall (perkutane Litholapaxie plus ESWL) in den Kalkulationsdaten (Reportbrowser 2004) bei 5161 Fällen nicht vorkommt (zumindest keine 5-550.2 unter den TOP15-Prozeduren, keinesfalls mehr als 30 Fälle mit dieser OPS und gleichzeitig ESWL).

Fazit: Ein eher seltener Fall, der andererseits aber auch nicht rechtfertigt, die genannte Exklusionstabelle TAB-43-1 ins Handbuch einzufügen, aber vielleicht weiß Herr Dr. Heimig mehr dazu.

Gruß
--
[center] Bernhard Scholz [/center]

Hallo Herr Forster,

was den 2004 fehlenden Split der M02 angeht, verweise ich auf die L05, die weiterhin gesplittet ist, aber im Ggs. zur M02 m. E. z. B. eine manifeste Harnwegsblockade als HD voraussetzt.

In den Kalkulationsdaten veränderte sich das Verhältnis der TUR-P-Fälle in der MDC11 zu denen in der MDC12 wie folgt:

Kalkulation für 2003 9% zu 91%
Kalkulation für 2004 13% zu 87%

wobei dies nur für die Kalkulationsdaten und nicht einmal für die Abrechnungsdaten (§21-Meldung) gilt.

Hier rächt sich übrigens die periodenfremde Anwendung der Kalkulationsdaten. Ich hätte da schon mal über Ausgleichsregelungen nachgedacht (man müsste im obigen Beispiel die 2003-Fälle nachträglich mit dem Katalog für 2004 bewerten, da erst der Katalog für 2004 auf 2003-Daten basiert).

Solange die L05A höher bewertet wird als die M02Z, könnte dieser Trend anhalten, oder liegt die höhere Bewertung etwa doch daran, dass in L05A die schwierigeren Fälle landen? Vorsicht, die L05B ist niedrieger bewertet als die M02Z. Der Teufel steckt also im Detail. Die Bewertung korreliert außerdem gut mit der VWD, aber jetzt könnte man philosophisch werden und über tagesgleiche Pflegesätze nachdenken...

Ich bitte meine Spitzfindigkeiten zu entschuldigen, ich nehme an die Herren von 3M und InEK (und der MDK) kriegen das in den Griff (z. B. durch verschärfte Splitkriterien, z. B. in der L05 von PCCL 3 auf 4) ...

Schönen Tag noch

--
[center] Bernhard Scholz [/center]

Zitat

Original von urogert:

Vieleicht meldet sich Herr Dr. Heimig noch zu Wort (wer ist Dr. Heimig?)

...der "Chef" vom INEK
mfG

--
R. Balling
Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld