Kostenrechnung in Krankenhäusern

Hallo liebe Forumsleser!

Mich würde interessieren, nach welchen Kriterien Controlling-Verantwortliche in Krankenhäusern und Consultants, welche Krankenhäuser in diesem Bereich beraten, entscheiden, welches Kostenrechnungssystem bei welchem Mandanten einführt wird.
Die Kostenstellen- und Kostenartenrechnung wurde vor Einführung der DRGs oftmals als ausreichendes Mittel der Kostenkontrolle angesehen. Die Fachliteratur ist sich weitestgehend einig, dass diese Techniken unter den neuen Anforderungen (DRG) zu kurz greifen. Eine Kostenträgerrechnung (KTR) wird als elementar angesehen. Dennoch wird in der Literatur bzgl. der KTR oft bemängelt, dass die Gemeinkosten, welche bei Kliniken bis zu 80% ausmachen, durch die KTR unzureichend verteilt werden.
Gerade dies ist einer der Entwicklungsgründe für die Prozesskostenrechnung (PKR), welche sich bei Industrien anbietet, bei denen der Gemeinkostenanteil wesentlich den Einzelkostenanteil übersteigt.
Daher jedoch die KTR vollkommen zu vernachlässigen wäre sicherlich aufgrund der vielen Vorteile dieser ignorant.
Wie wird also in der Praxis vorgegangen? Ist es ggf. eine Kostenfrage (KTR evtl. günstiger und mit geringerem Aufwand implementierbar als die PKR)? Oder wird auf Wunsch oder Empfehlung sogar beides implementiert, um die Vorteile beider Verfahren zu kombinieren?

In wiefern spielt das Target Costing(TC) in der Praxis eine Rolle? Vom Ansatz her wäre die Verwendung des TC sehr gut zu rechtfertigen, da der Preis fix durch die DRG-Vergütung gegeben ist.

Viele Grüße und vielen herzlichen Dank vorab
Gregor Meyer

Vielen Dank erst einmal für die hilfreichen Beiträge.

Zur Frage von Herrn Sommerhäuser, als Ergänzung zum Beitrag von User Ramon: Die Kosten im Krankenhausbereich sind primär Gemeinkosten, welche dadurch nicht direkt dem Kostenträger zurechenbar sind. So z.B. verschiedene Personalkosten, welche in allen Bereichen des Krankenhauses anfallen (z.B. Verwaltung, Küche, Pflege, usw.). Diese Kosten müssen dann über Bezugsgrößen den einzelnen Fällen zugeordnet werden. Dies ist jedoch unter Umständen sehr schwierig, da eindeutige Kostentreiber als Bezugsgröße nicht immer vorliegen (Problem heterogener Bezugsgrößen, sprungfixe Kosten etc.).
Der Einzelkostenanteil, welcher direkt einem Kostenträger zuordenbar ist, ist dementsprechend klein (z.B. verbrauchtes Material o.ä.).

Zum Hinweis von Frau Barbara Stutzke: Ich habe bisher schon sehr oft gelesen, dass die Prozesskostenrechnung neben der KTR eingesetzt wird, um die Gemeinkosten besser verteilen zu können. Aus Ihrem Beitrag erkenne ich, dass in der Praxis auch ein vollkommener Ersatz der KTR durch die PKR üblich oder sogar angestrebt ist?
Ihr Kommentar zum TargetCosting sehe ich genauso. Ich möchte kurz das Verfahren des TC erläutern: Die Ausgangsfrage ist, wie viel ein Produkt kosten darf. Hierfür wird beim traditionellen TC eine Marktanalyse durchgeführt und ein Target-Preis bestimmt. Dieser Target-Preis ist im Gesundheitswesen durch das G-DRG-System vorgegeben, so dass der Target-Preis der G-DRG-Vergütung entspricht. Der Target-Preis wird um eine Gewinnspanne vermindert (Target Profit) und man erhält die Allowable Costs. Liegen diese oberhalb der derzeitigen (oder prognostizierten - sofern die Leistung noch nicht angeboten wird - ) Kosten, so liegt ein Kostenreduktionsbedarf vor. Man versucht nun die Kosten so weit zu optimieren, bis diese - in der Literatur Drifting-Costs genannten - Kosten unter den Allowable Costs liegen.
Um aber die Drifting-Costs feststellen bzw. berechnen zu können muss bereits ein Kostenrechnungssystem vorliegen. Meines Erachtens eignet sich das TC daher nur als strategisches Kontrollmittel bei der Entscheidung ob bestehende Leistungen weiterhin angeboten werden können oder ob bestimmte Leistungen angeboten werden sollten. Traditionelle Kostenrechnungssysteme wie die KTR oder die PKR sind weiterhin nötig, um die Kosten zu berechnen oder zu planen.
Ich bitte mich zu korrigieren, sofern ich bei meinen Ausführungen falsch liege.
Durch die Ausführungen zum TC habe ich teilweise den Betrag von Ramon zu beantworten versucht. Ausgestaltungsspielräume sehe ich in diesem Falle gleich mit dem Versuch die Kosten zu drücken. Wenn ich einzelne Kostenblöcke versuche zu minimieren kann ich dies durch eine andere (effizientere) Ausführung der Teilaktivitäten bzw. günstigere externe Kosten (z.B. andere Zulieferer von med. Material) erreichen.

Für weitere Hinweise und Diskussion zu obigen Punkten bin ich sehr dankbar.

Viele Grüße
Gregor Meyer

(PS an den Forums-Admin: Die E-Mails zur Benachrichtigung bei Antworten sind bei mir allesamt im Spam gelandet.)

Zitat

Aber kann der Arzt sagen: Der Patient hat schon Implantat X erhalten, wenn ich nun noch ein weiteres teures Y Implantat einsetze, dann bin ich über dem Marktpreis. ???

Das wäre zu kurz gefasst. Ich denke, man kann nicht den einzelnen Fall betrachten, sondern immer nur die Fallgruppe, also die Zusammenfassung aller Fälle unter einer bestimmten DRG. Bei der strategischen Überlegung, eine neue Leistung ggf. anzubieten, stelle ich mir die Anwendung so vor:
Der erzielbare Preis ist gegeben. Wir sehen nun, was die IST-Kosten (bzw. PLAN-Kosten) der Leistungserbringung im Durchschnitt(!) wären. Hierzu gibt es sicherlich Kostenstellschrauben. Ich versuche ein Beispiel zu konstruieren (ich bitte zu entschuldigen, wenn das ganze medizinisch nicht fundiert ist, aber in dem Gebiet bin ich leider Laie):
Überlegung, sollen Herzschrittmacher-Implantationen durchgeführt werden, oder nicht? Die zugehörige DRG ist die F32Z (Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator). Die Bewertungsrelation ist 7,576. Laut AOK wurde im BRD-Schnitt ein Basisfallwert von 2616,71 Euro festgelegt. Demnach ist im Durchschnitt mit Erlösen von 19824,20 Euro zu rechnen. Rechnen wir einen Gewinn (Target Profit) von 10% ab, so sind wir bei 17841,78 Euro (Allowable Costs).
Berechnung der Drifting-Costs:
Der Mediziner gibt an, wie die \"Mindestausstattung\" aussehen muss. Einzelne Prozesse, Laufzeiten, Materialien werden spezifiziert. Aus dem G-DRG-Browser ist zu entnehmen, wie die Verweildauern aufgeteilt sind (11.6% Kurzlieger, 71% Normallieger, 10,4% Langlieger). Aus der laufenden Kostenrechnung sollte bekannt sein, wie viel Kosten ein Patient pro Tag verursacht (z.B. 124 Euro Verpflegung/d, 10,22Euro Verwaltung/d, 230 Euro Pflege/d, etc.). Es können verschiedene Angebote für verschiedene Herzschrittmacher eingeholt werden.
Nehmen wir nun an, der Patient kostet das KH im Schnitt 18000 Euro, so müssen die Kosten gedrückt werden. Mit dem Mediziner muss dann besprochen werden, welche Vorgänge wie veränderbar sind und an welchen Stellen eingespart werden kann, ohne dass die Qualität unter einen akzeptablen Wert sinkt. (Z.B. anderer Herzschnittmacher einer anderen Firma, die Liegedauer minimieren, ...). Generell kann man auch versuchen nicht nur die Ausgestaltung der Behandlung zu verändern, sonder ebenso die Kosten der einzelnen Bereiche zu minimieren (mit positiven Auswirkungen auf andere Bereiche). Wir z.B: festgestellt, dass die Kosten für die Verpflegung generell höher liegen, als dies in anderen KHs der Fall ist, so sollte dies untersucht werden und die Kosten ggf. minimiert werden.
Liegen die Drifting-Costs dann unter den Allowable Costs, so kann die Leistung angeboten werden.

Fragt sich nun, in welcher Form das TC bei bereits bestehenden Leistungen angewendet werden kann. Hierzu der passende und berechtigte Einwand meines Vorrednert:

Zitat

ABER: Wenn man bei DRG X die Kosten einfach so drücken kann, warum versucht man das gleiche nicht auch bei DRG Y?

Hierzu ein Zitat:
\" Durch TC wird ein geschlossener Ansatz der Kostenrechnung erzielt, bei dem alle Produkte ihre Vollkosten und einen Gewinnanteil auch bei steigender Wettbewerbsintensität erwirtschaften sollen.\"

Ziel ist es also, dass jede Leistung zu einem positiven Ergebnis beiträgt. Natürlich können wir versuchen auch die Kosten von DRG Y zu drücken, um die Gewinnspanne hier noch zu erhöhen. Das ist jedoch, m.E., der zweite Schritt. Erst sollte jede Leistung obiges Ziel erreichen.

Und noch eins:
\" TC ist als Instrument zur Erreichung eines langfristigen Zielgewinns anzusehen, d.h. es ist Bestandteil des strategischen Rechnungswesens. Dabei beginnt die Planung der Kosten bereits in der Entwicklungsphase, und es erfolgt über den gesamten Produktlebenszyklus hinweg eine Steuerung der Wert-Kosten-Relation im Hinblick auf die vom Markt geforderten Produktfunktionen.\"

TC setzt also bereits bei der Überlegung an, ob eine Leistung angeboten werden sollte oder nicht. Wird die Leistung schon angeboten, so kann TC eine Steuerungsfunktion übernehmen. Die im Zitat genannten \"vom Markt geforderten Produktfunktionen\" würde ich im KH-Bereich gleichsetzen mit einer angestrebten Erfolgsquote (Heilung, hier in dem Beispiel: Annahme des Herzschrittmachers).

Habe ich hier richtig gedacht, oder interpretiere ich das TC hier falsch? Gibt es hier Praktiker, die Erfahrungen mit TC im KH-Bereich haben?

Viele Grüße
Gregor Meyer

Hierzu habe ich noch eine passende Frage, die mir interessant erscheint:

Kann ein KH einfach selbst entscheiden, ob es gewisse Leistungen anbietet oder nicht? Wie ist hierbei die Regelung? Jedes KH versucht doch sicherlich in die Krankenhauspläne und Investitionsprogramme aufgenommen zu werden, um somit die Förderung zu genießen. Werden dann vom KH gewisse Standard-Leistungen verlangt, oder ist dies individuell festlegbar? Im KHG steht dazu nichts.

Und als zweite Frage: Wie viele der KHs sind in diesen Plänen bedacht? Alle, oder kann jemand das ganze schätzen?

Und als dritte Frage: Wie sind die Zeiträume, bis die Pläne neu festgelegt werden? Wird jedes Jahr eine neue Planung aufgestellt?

Leider konnte ich zu diesen Fragen nichts in der Literatur finden.

Grüße
Gregor Meyer