wenn nichts in der akte dokumentiert ist, dann kann es auch nicht kodiert werden. mehr wollte ich nicht zum ausdruck bringen.
aber nicht nur die KK\'s sollten zeitnah arbeiten, auch die leistungserbringer. da sehe ich das größere problem. viele häuser schicken erst nach 3 monaten die unterlagen zum MDK. 
mfg
Hallo Gleitzeitökonom,
hallo Forum,
ich gebe es zu, auch ich habe zunehmend Probleme, die verschiedenen Fristen auf eine halbwegs klare Linie zu bringen.
Mit dem rechtskräftigen Urteil des BSG vom 12.05.2005 (Az. B 3 KR 32/04 R) ist entschieden worden, dass die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser der vierjährigen Verjährungsfrist des § 45 Abs. 1 SGB I. unterliegen (*). Also mit anderen Worten: Ein Anspruch aus dem Juli 2007 verjährt am 31.12.2011. Zu diesem Zeitpunkt haben die Krankenhäuser das Recht verwirkt, Vergütungsansprüche geltend zu machen.
Was passiert denn, wenn eine Rechnung, die sich auf Krankenhausleistungen aus dem Juli 2007 bezieht, erstmals im Oktober 2011 bei einer Krankenkasse eingeht und diese KK erst dann die Prüfung veranlasst bzw. veranlassen kann ? Ich denke, niemand, auch kein Arzt im Krankenhaus, wird sich noch an diesen Fall erinnern können. Gibt es also folglich in diesem Falle kein Prüfungsrecht der Krankenkasse ?
Gruß
Der Systemlernende
[b](*)[/b] Die DKG hat darauf hingewiesen, dass damit auch mögliche Rückforderungsansprüche der Krankenkassen gegenüber den Krankenhäusern der vierjährigen Verjährungsfrist unterliegen !
die fristen berechnen sich ab vorlage bei der KK, gemäß datenübermittlung nach §301.
das BSG urteil greift aber nur dann, wenn kein landesvertrag (§112) vorliegt, oder?
Hallo Forum,
ich glaube hier sind einige einander sehr ähnliche Rechtsinstitute durcheinander geraten, nämlich die Ausschlussfrist (Recht erlischt durch Fristablauf), die Verwirkung (Recht wird dadurch vernichtet, dass es willkürlich über einen unangessen langen Zeitraum nicht geltend gemacht wird) und Verjährung (Recht ist wegen Zeitablauf nicht mehr durchsetzbar).
Was hier konkret bedeutet, dass bezüglich des Prüfungsrechtes der KKen eine Ausschlußfrist besteht (Prüfung ist innerhalb der landesvertraglich festgelegten oder der in der Budgetvereinbarung vereinbarten Fälligkeitsfrist zu veranlassen - also spätestens kurz nach Vorlage der Rechnung), hinzu kann die Verwirkung dieses Rechtes treten, wenn es dennoch willkürlich nach einer langen Zeit überraschend noch geltend gemacht wird. Gegenüber der PKV gilt nur die Verwirkung.
Gleichzeitig verjähren der Zahlungsanspruch des KH und der Rückforderungsanspruch der KK innerhalb von vier Jahren, gerechnet vom Zeitpunkt der Fälligkeit der Rechnung an (§ 45 I SGB V i.V.m § 199 I Nr. 1 BGB bzw für ältere Ansprüche §§ 201, 198 BGB a.F.). Das BGB spricht zwar nur vom entstandenen Anspruch, gemeint ist dabei aber der entstandene und fällige Anspruch (BGHZ 55, 341 ff.). Die Verjährung wird durch die Erhebung einer Klage gehemmt, sie läuft dann also nicht mehr weiter. Der gerichtlich festgestelle Anspruch verjährt dann übrigens erst nach dreißig Jahren.
Um zu verhindern, dass das KH den Verjährungsbeginn unendlich herauszögert, indem es die Rechnung zurückhält, kann wieder die Verwirkung greifen, nämlich dann, wenn die Rechnung ohne vernünftigen und nachvollziehbaren Grund (z.B. unklare Rechtslage, ungeklärter Kostenträger ) vom KH unverhältnismäßig lange zurückgehalten wird, wobei hier dann eine konkrete Bewertung der Umstände des Einzelfalls zu erfolgen hat.
Ich gebe zu - alles ziemlich schwer zu durchschauen - aber - wenn alles einfach wäre, gäbe es ja keine Streitigkeiten mehr und Anwälte und Gerichte wären arbeitslos.
Mit freundlichen Grüßen
Mährmann
