HD bei verzögerter Bruchheilung und Hautnekrose

    Hallo Forum,

    2 Monate nach einer schweren Fußverletzung (Mittelfußfrakturen mit III° Weichteilschaden) erfolgt eine stationäre Aufnahme zur geplanten Entfernung eines Kirschnerdrahtes und zur Beseitigung einer Hautnekrose über den Frakturen, die i.o. bis auf den nicht verheilten Knochen und eine dort liegende Platte geht.

    Die dort einliegende Platte wird entfernt und eine neue Osteosynthese mit Drähten durchgeführt. Sequester werden entfernt und ein Antibioticaschwamm implantiert. Der Hautdefekt wurde mit Meshgraft gedeckt, die im weiteren nur teilweise angeht, und eine Vakuumversiegelung durchgeführt. Ein Infekt wurde nicht angenommen (kein Abstrich).

    Problem ist aus meiner Sicht die Wahl der Hauptdiagnose.
    Bleibt es bei der Fraktur als HD, oder ist die Nekrose (verursachte den meisten Aufwand) als HD zu verschlüsseln (wenn ja wie?) oder wäre schon eine verzögerte Frakturheilung als HD zu codieren?
    Je nach Verschlüsselung ergibt sich die I50Z, I20Z oder die I02Z.
    Vielen Dank für Ideen und Hilfe.

    aus der verschneiten Pfalz
    P.Host

    Hallo,

    Wenn ich es richtig verstehe erfolgte die geplante Wiederaufnahme zur K-Draht Entfernung. Also ist ja nach den Kodierrichtlinien die Fraktur mit der Z47.0 als ND zu verschlüsseln. Die Aufnahme erfolgte ja nicht primär wegen der Nekrose, dass es sich intraoperativ als Katastrophe rausgestellt hat ist Pech ;( - befürchte ich.

    vlg aus dem ebenfalls verschneiten Sachsen

    mare

    Hallo Phost,

    nach allem, was Sie schildern, lag der Aufnahmearzt mit seinen Aufnahmediagnosen viel zu eng. Es mag ja sein, dass ursprünglich nur die KD-Entfernung geplant war, aber schon eine Nekrosenabtragung dürfte wohl kaum schon bei der Erstbehandlung vorab geplant gewesen sein. Und wenn dann bei der OP festgestellt wird (HD nach Analyse), dass die Fraktur nicht durchgebaut war – wobei es dem Operateur überlassen bleiben sollte, ob es eine verzögerte Heilung oder schon eine Pseudarthrose war – und deshalb eine weitergehende ME mit neuer Osteosynthese und all den zusätzlichen codierpflichtigen Faktoren im knöchernen und Weichteil-Bereich durchgeführt werden mussten. Sollte sich die HD-Diskussion nicht nur auf die recht engen Aufnahmediagnosen beschränken.

    So wie Sie es beschreiben, waren alle Faktoren mit Ausnahme der nicht vollständig angegangenen Meshgraftplastik schon bei der Aufnahme vorhanden und stehen daher für die HD-Diskussion zur Verfügung (Ressourcenverbrauch).

    Auch sollten die Folgezustandsregeln nicht außer Acht gelassen werden. Wenn kein Infekt aber antibiotisch behandelt wird, wird also der nicht auszuschließende Verdacht trotzdem behandelt. „Kein Abstrich“ erschwert dabei natürlich die Argumentation. Auch die Regeln bei Verdachtsdiagnosen sollten daher beachtet werden.

    Auch wenn die Meshgraftplastik nicht vollständig angeht, entsteht hier eine weitere Kausalitätskette, die Schritt für Schritt dokumentiert und codiert gehört. Die dann resultierende DRG ist dann nur noch eine grouperinterne Frage.

    Letztendlich sollte auch geprüft werden, was alles noch umwerfen kann, ob die jetzige Aufnahme innerhalb der Prüffristen für Wiederaufnahmen geschah (bei 2 Monaten nach dem Trauma zwar selten aber immerhin)?

    Mit freundlichen Grüßen
    Thomas Winter
    Berlin

    Hallo Herr Winter, Hallo Forum,

    ich würde auch zur Nekrose als HD tendieren, aber wie sollte sie codiert werden?
    Mit R.02 (Gangrän) als HD oder als Frühkomplikation (T79.8)als HD mit S92.3 und S91.86! für die Fraktur mit Weichteilschaden.
    Chirurgisch steht die Weichteilproblematik sicherlich im Vordergrund, brauchte auch die meisten Resourcen.
    P.S Wiederaufnahme lag nicht vor, Zeitraum zu lange.

    Viele Grüße aus der traurigen, Schiedsrichter geschädigten Pfalz.

    P.Host

    Hallo,

    mein Vorschlag für die Wahl der HD wäre die T84.6 Hautnekrose nach Osteosynthese gefolgt von der Fraktur oder Pseudarthrose, je nach Entscheidung des Operateurs und zurückliegendem Zeitraum des Traumas.
    Dann findet die Gruppierung, mit Berücksichtigung der durchgeführten Mesh, in eine entsprechende DRG. Evtl. sogar in die I02Z.

    Frohe Weihnacht!
    marie10

    Hallo Phost,

    zunächst einmal würde ich 2 Monate nach dem Unfall eine Nekrose nicht mehr als Frühkomplikation kodieren. Und eine Nekrose ist auch nicht sofort eine Gangrän.

    Erst einmal liegt ein Folgezustand nach drittgradig offener Fraktur vor T93.2 + T93.0. Sie können aber auch die OP-Folge nicht ausschließen. Also kommt eine T84.ff hinzu. Die 5. Stelle überlasse ich Ihnen (septisch .6/aseptisch .8/mechanisch .1 oder Kombinationen daraus?).

    Das waren die Präliminarien. Jetzt kommt der akute Zustand hinzu, also: verzögerte Knochenbruchheilung oder Pseudarthrose (M84.27 oder M84.17) und Nekrose. Hier hätte ich es früher bei dem T8er Code belassen aber nach der Auskunft von Herrn Selter sollte nun noch ein weiterer Code hinzukommen. Hier sollten nun die geschädigten Schichten hinzukommen (meist in der Form sonstige näher bezeichnete …). Vielleicht behelfen Sie sich mit T89.03 als am wenigsten falsch. Da kein Keimnachweis vorliegt, entfallen die B- und U-Codes.
    Mit freundlichen Grüßen

    Thomas Winter
    Berlin