Krankenkassenrechte ohne MDK-Einschaltung

Willm

Liebes Forum,

ich bin noch in meinen ersten Medizincontrollertagen :baby: , daher habe ich viele (dumme) Fragen.

Ich habe eine Forderung der PBeaKK eine REchnung zu korrigieren.
Die Kasse hat den Fall anhand der übermittelten Datensätze überprüft und sagt die HD könnte aufgrund der Prozeduren nicht stimmen.
Die Kasse hat nicht den MDK eingeschaltet! Greift hier nicht § 275 I SGB V, daß die Krankenkasse in den dort aufgezählten Fallkonstellationen verpflichtet ist, den MDK mit der Begutachtung zu beauftragen. So ein Vorgehen der Kasse hält doch einer rechtlichen Überprüfung überhaupt nicht Stand, oder? Sollte man da vielleicht gleich mit einer Klage drohen oder liege ich völlig falsch?

Wer kann noch etwas dazu sagen?

Liebe Grüße, willm

haraldb

Hallo,

als MA einer KK kann ich nur empfehlen in diesem Fall das direkte
Gespräch mit der KK zu suchen. Durch verschiedene Rechnungsprüfunsprogramme der KK werden Hinweie herausgeworfen, die
nicht immer stimmig sind bzw im Gespräch geklärt werden können.

Ich selber habe bisher mit den KHS nur gute Erfahrung gemacht.
Gruß
medcontroller

Kodierer

Die PBeaKK ist soweit ich wieß eine Beihilfe bzw. eine private Krankenversicherung. Das läuft nicht über den MDK, die haben eigene medizinische Dienste. Grundsätzlich müssen die Privaten aber auch den Fall anhand eines z. B. Arztbriefes überprüfen. Bevor Sie allerdings einen Arztbrief zuschicken, brauchen Sie unbedingt die schriftliche Einverständniserklärung des Patienten sonst verstoßen Sie gegen die Schweigepflicht.
ansonsten viel Spaß beim medizinischen Kontrollieren.

papiertiger

Hallo.

Die gesetzlichen KKn sind verpflichtet bei Prüfungen (Verweildauer/ambulantes Potential/Fallschwere/...) den MDK einzuschalten, d.h. eine Rückforderung ohne MDK Gutachten ist nicht rechtens. Aber es steht nirgends geschrieben, dass Sie Fälle mit den KKn direkt klären (natürlich im Rahmen der Schweigepflicht!)

Ansonsten kann ich dem \"medcontroller\" nur zustimmen. KK anrufen und versuchen zu klären. Nach einer Weile werden Sie wissen mit wem Sie reden können und mit wem nicht (gilt für KK und KH Seite :p ).

Schönes WE und viel erfolg

Willm

Hallo nochmal,

vielen Dank für die Hilfestellung. :biggrin:
Da habe ich ja wieder was gelernt. Habe mir schon gedacht, dass es bei den privaten Kassen anders läuft.

Ciao, Willm