Schlafapnoesyndrom: Zulassungsvoraussetzungen für Abrechenbarkeit?

Andi

[f3][arial]Hallo Forumsmitglieder!

Mich beschäftigt derzeit ein Fehlbelegungsproblem im Zusammenhang mit der Therapie eines Schlafapnoesyndroms.

Der Patient kam 2005 zur Einstellung auf ein CPAP-Gerät auf unsere internistische Abteilung.
Kodiert wurde als HD G47.3 und die 8-717.0 als Prozedur. Es resultiert die E63Z mit Abschlägen, da der Aufenthalt eine Verweildauer von 1 Tag aufwies.

Nun lehnte die Krankenkasse die Abrechnung komplett ab, da unser Haus keine Zulassung als Schlaflabor von der Gesellschaft für Schlafmedizin besitzt. Daher sei die Diagnostik und Therapie des Schlafapnoesyndroms nicht abrechenbar. :noo:

Ich habe nun bereits vergebens recherchiert. In ICD, OPS bzw. DKR sind keine Hinderungsgründe für eine Abrechnung zu finden. Auch blieb mir eine Fundstelle für die angesprochene Zulassung verborgen.

Können Sie mir bitte weiterhelfen?
Ist der Kostenträger berechtigt, die Abrechnung einer DRG zu verweigern? Es handelt sich um einen Einzelfall!!![/arial][/f3]

pmoeckel

Hallo Andi,

Ich gehe davon aus, dass Sie die Leistung E63Z mit den Kostenträgern im Rahmen der Budgetvereinbarungen vereinbart haben. Falls nein, haben Sie ein Problem, falls ja kann ich Ihnen nur empfehlen, die Kasse aufzufordern, die gesetzliche Grundlage ihrer Ablehnung zu nennen, ich kenne keine. Mittel- bis längerfristig werden sie um eine Akkreditierung Ihres Schlaflabors/PSG-Messplatzes nicht herumkommen, um die entsprechende Behandlungsqualität nachzuweisen.
Generell argumentieren die Kassen, seit es ab dem 01.04. eine entsprechende EBM-Ziffer gibt, gern damit, die Polysomnographie sei eine ambulant durchführbare Leistung und als solche abzurechnen.

Sie sollten bei diesen Kassen vor der stationären Aufnahme eine Kostenzusage einholen.

Mit freudndlichen Grüßen aus Frankfurt

P. Möckel

Systemlernender

Hallo Herr Möckel,

es ist richtig, dass ab 01.04.2005 eine entsprechende EBM-Ziffer existiert. Das bedeutet nun aber (noch) nicht, dass damit eine ausreichende ambulante Versorgung durch niedergelassene Ärzte sichergestellt ist und dass für diese Leistung bereits überall ein außerhalb der sogenannten KV-Gesamtvergütung zu zahlendes Entgelt (Punktwert) vereinbart wurde. (Möglicherweise bietet die wohl noch lange Zeit bestehende mangelnde ambulante Sicherstellung für Krankenhäuser eine reale \"Chance\", eine KV-Ermächtigung zu erhalten.)

Ansonsten stimmte ich Ihren Ausführungen voll und ganz zu.

Gruß

Der Systemlernende

Andi

[f3]Hallo Herr Möckel, hallo Systemlernender!

Danke für die schnellen Antworten. Grundsätzlich decken sich Ihre Standpunkte mit meinen Vorüberlegungen.

Leider haben wir die E63Z nicht prospektiv mit den Kostenträgern verhandelt. :bombe:
Doch meine Frage wäre jetzt: [/f3] [center][f4]Na und?![/f4][/center]
[f3]Handelt es sich bei den vereinbarten DRGs der AEB nicht um ein Leistungsgerüst auf Planbasis? Abweichungen sind doch trotzdem möglich und logisch?!

Ist eine Ablehnung einer Einzelabrechnung möglich mit dem Rückzug auf das Argument, dass diese DRG nicht eingeplant war? Zumal bei tatsächlich prospektiver Verhandlung (unterstellt) zwischen Verhandlungszeitpunkt und Leistungserwirkung über 1 Jahr liegen könnte. Das halte ich eher für fragwürdig.

Wie sehen Sie dieses Problem?[/f3]
Viele Grüße
Andi

Regorz

Hallo Andi,

eine Vereinbarung der Schlafapnoe in der AEB würde Ihnen sicherlich helfen - aber ich teile Ihre Argumentation, dass dies nicht zwingend für eine Abrechnung sein kann.

Entscheidend ist (neben der Frage ambulant-stationär) m.E. der Versorgungsauftrag. Ist für Ihre Fachabteilung sowie für Ihre Versorgungsstufe nach dem Krankenhausplan die Schlafapnoe Teil des Versorgungsauftrags oder nicht?

Die Akkreditierung dürfte aus meiner Sicht im Streitfall nur dann eine Rolle spielen, wenn der Krankenhausplan Ihres Bundeslandes über die Planung nach Fachabteilungen hinaus eine Planung nach Schwerpunkten vornimmt und für die Zulassung von Schlafapnoeplätzen im Krankenhausplan die Akkreditierung durch die Fachgesellschaft gefordert ist.

MfG
A. Regorz