Ambulante Leistungen - ex ante aber Indikation zur stat. Aufnahme

Willm

Hallo liebes Forum,

sicherlich gibt es zu meiner Frage auch schon ältere Beiträge hier im Forum. Allerdings bin ich bei meiner Suche nicht fündig geworden.

Meine Fragem zu folgenden Fall:
Ein Patient wird vom Hausarzt mit einer eindeutig stationär zu erbringenden OP-Indikation eingewiesen. Die am Aufnahmetag durchgeführte Diagnostik erbrachte aber, dass hier keine OP-Indikation vorlag. Der Patient wurde dann am Folgetag entlassen.

Kann dieser Pat. stationär abgerechnet werden oder ist hier zwingend ambulant abzurechnen?

Meine Meinung war bisher, dass die Definition von vollstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung nur vom Merkmal der geplanten Aufenthaltsdauer ausgehen darf. (BSG 04.03.2004, AZ B3KR/03)

Wenn unsere Aufnahmeärzte nach § 39, Absatz 1 SGB V die stationäre Behandlungspflicht geprüft und diese auch bei Aufnahme für notwendig erachtet haben, dann kann ich doch eine stationären Behandlung abrechnen, oder? (ex ante)

Welche Begutachtungsgrundlage wird denn hier herangezogen? Ist es die nach Prozeduren auch formal bestehende ambul. Abrechnungsmöglichkeit oder ist hier die ex ante Perspektive ausschlaggebend. DArf ich bei dieser Konstellation überhaupt die ex ante Perspektive aufführen? Bei Notfällen hatte ich damit bisher keine Schwierigkeiten.

WEr kann mir weiterhelfen? Vielen Dank.

MfG Willm

bholmer

Nach meiner Erfahrung stellt sich die Frage seitens der Kasse, warum der Patient nach Abklärung der OP-Indikation nicht am gleichen Tag entlassen worden ist. In unserem Hause würde der Fall rein vorstationär abgerechnet werden, wäre ein typischer Fall dafür. Die Übernachtung dürfte die Kasse wohl nicht übernehmen, wenn es nicht einen plausiblen Grund der weiteren Abklärung am Folgetag gibt.
Soweit ich weiß, muss die Kasse ansonsten stationär bezahlen, wenn eine stationäre OP geplant war, der Pat. die Klinik aber gegen ärztlichen Rat z.B. plötzlich verlassen hat.
Eine ambulante OP hat nicht stattgefunden, kann also auch nicht abgerechnet werden.
B.H.

Nagel

Hallo Willm,
ich muß mich der Meinung von bh anschließen:
auch mit der ex-ante-Sicht ist nicht alles begründbar, denn i.d.R. sollte doch am Aufnahmetag auch die OP-Indikation überprüft werden - Und dann heißt ex-ante natürlich vor der stationären Aufnahme. Die Tatsache, daß eine Einweisung vorliegt, entbindet das Krankenhaus nicht von der Überprüfung der stationären Behandlungsnotwendigkeit. Also wird in der Notaufnahme die Indikation überprüft und der Pat. ggf. ambulant gelassen und nach Hause geschickt.
Anders würde es sich natürlich darstellen, wenn z.B. der Pat. erst am Nachmittag auftaucht und z.B. noch vor der OP eine Untersuchung laufen soll, die nicht mehr am selben Tag möglich ist. Dann kann man argumentieren, daß bis zum Ablauf des Tages von der Erfüllung der OP-Indikation ausgegangen werden mußte und die Aufnahme daher medizinisch notwendig war.

Mit freundlichem Gruß!

Willm

Hallo zusammen,

vielen Dank für die bisherigen Beiträge,

gefühlsmäßig würde ich mich auch den Beiträgen anschließen. Allerdings war die Diagnostik relativ aufwendig (inkl. CT, Rö, Lungenfunktion, BGA neben der Standart-OP-Vorbereitung), so dass hier der gesamte Aufnahmetag ausgefüllt war und sicher erst nach 6-8 Stunden feststand, dass hier keine OP-Indikation vorlag. Aber die Zeit ist ja kein Argument oder? Okay, der Fall wird wohl vorstationär.

Aber eine Frage noch:
Gibt es MDK-Entscheidungen oder sonstige Richtlinien, die diese Prüfung der stationäre Behandlungsnotwendigkeit nach § 39, Absatz 1 SGB V näher definieren? Im Gesetz steht ja nur, dass eine Prüfung zu erfolgen hat. Meint man damit die Prüfung bei Aufnahme oder im Tagesverlauf, nach abgeschlossener Diagnostik oder nach einen bestimmten Zeitraum?

MfG Willm