Zuzahlung bei Kürzung der Verweildauer

Hallo Forum,

ich möchte gerne dieses Thema nach 1442 Tagen ohne Antwort nochmals aufgreifen. Gibt es bezüglich einer gesetzlichen Regelung Neuigkeiten zu dieser Thematik? Vielleicht ein neuerliches Gerichtsurteil, das eher exakt auf ein Krankenhaus abzielt?

Bei uns liegt der Fall nämlich exakt so, wie Herr Horndasch beschrieben hat: 4 Tage stationärer Aufenthalt, Umwandlung in AOP (da Einweisung vorliegt, auch nicht Praxisgebührpflichtig). Die Zuzahlung ist auf dem Konto vorhanden und nun fragen sich die Abteilungen, wohin tatsächlich mit dem Geld.

Interne Diskussionen und Standpunktaustausch erbrachten bisher keine Ergebnis. Bei zwei vorhergehenden Anfragen auf Zahlung/ Abzug der Zuzahlung in ähnlich gelagerten Fällen konnte bei dem jeweiligen Kostenträger keine exakte Angabe auf die Frage "Warum sollen wir Ihnen das Geld zukommen lassen?" geleistet werden (Angabe von Paragraphen oder Urteilen).

Wenn alles beim Stand von 2008 geblieben ist, werden wir sicherlich eine hausinterne Lösung finden. Wenn aber eine Änderung mit Nachhaltigkeit für alle Beteiligten eingetreten ist, wäre ich sehr an diesen Informationen interessiert.

Aussage unserer Krankenhausgesellschaft: "Nie mit dem Thema in Berührung gekommen."

Guten Morgen

ich habe mir mal zwei Meinungen eingeholt:

1. Rechtsauffassung der DKG

Der Eigenanteil richtet sich nach der Anzahl der anerkannten (!) Kalendertage, die der Patient im KH war.
Hat der Patient den Anteil bereits entrichtet, so wird der volle Betrag der KK erstattet. Diese müsste dann dem Patienten den zuviel gezahlten Betrag erstatten. Da das KH hier in seiner Funktion wie ein “Inkasso- Unternehmen” verfährt, steht es nicht in der Pflicht - und sollte dies aus rechtlichen Gründen auch nicht dazu machen- den Patienten zu unterrichten, bzw. direkt an den Patienten zu erstatten.
Hat der Patient noch nicht gezahlt, sind der Kasse nur die Anteile abzuziehen und vom Patienten einzuholen, die sich aus der anerkannten VWD ergeben.

2. Schreiben der KGNW

Nach unserer Auffassung besteht grundsätzlich keine Verpflichtung des Krankenhauses, einen bereicherungsrechtlichen Ausgleich bezüglich überzahlter Zuzahlungen des Patienten durchzuführen.

Die vom Versicherten an die Leistungserbringer erbrachten Zuzahlungen bewirken im Ergebnis die Erfüllung des zwischen den Versicherten und den Krankenkassen bestehenden Schuldverhältnisses (vgl. Noftz in: Hauck/Noftz, § 43 b, Rn. 22, mit weiteren Nachweisen), so dass die Zuzahlung aus Sicht des Krankenhauses keine Leistung an das Krankenhaus darstellt.

Einzige Ausnahme ist der Fall des § 16 Abs. 7 Satz 2 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V für Nordrhein-Westfalen, welcher das Verfahren der Erstattung von zu Unrecht an das Krankenhaus geleisteten Zuzahlungen regelt. Hiernach hat das Krankenhaus den Patienten „Überzahlungen“ in Folge kürzerer Verweildauer zu erstatten. § 16 Abs. 7 Satz 2 des Landesvertrages ist jedoch systematisch dahingehend auszulegen, dass die Vertragsparteien in § 16 Abs. 7 Satz 2 nur die Fälle regeln wollten, in denen der Patient zu Beginn bzw. im Verlauf seines stationären Aufenthaltes die Zuzahlungen für die voraussichtliche Dauer seiner stationären Behandlung entrichtet, dann aber vor Ablauf dieses prognostizierten Zeitraumes entlassen wird (beispielsweise 7 Tage prognostizierte Verweildauer/5 Tage tatsächliche Verweildauer). Diese Auslegung ergibt sich aus einer Zusammenschau mit § 16 Abs. 3 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V, welcher festlegt, dass das Krankenhaus darauf hinwirken soll, dass der Patient die Zuzahlungsbeträge während des stationären Aufenthaltes entrichtet. Zu diesem Zeitpunkt kann die Zuzahlung jedoch nur aufgrund der oben beschriebenen prognostizierten Verweildauer geleistet werden. Diese Fälle hatten die Vertragsparteien bei Abschluss der Vereinbarung im Blick, da die Rückabwicklung unbürokratisch vor Ort zwischen Patient und Krankenhaus stattfinden kann.

Alle anderen Fälle, in denen sich nachträglich – also erst nach Entlassung des Patienten – herausstellt, dass eine Überzahlung von Zuzahlungsbeträgen stattgefunden hat, sollen nach Auffassung der Vertragsparteien im Verhältnis des Patienten zu seiner Krankenkasse rückabgewickelt werden. Dies wird auch durch § 16 Abs. 7 Satz 1 des Landesvertrages belegt, der den Fall regelt, dass der Versicherte der Krankenkasse z. B. durch Vorlage einer Quittung nachweist, dass Zuzahlungen zu Unrecht geleistet wurden. In diesen Fällen erstattet die Krankenkasse dem Versicherten die überzahlten Beträge.

Für die Fälle der nachträglichen Vorlage eines Befreiungsausweises hat man sich auf Bundesebene wie folgt verständigt (vgl. V. 8. der DKG-Umsetzungshinweise zum Zuzahlungsinkasso, KGNW-Rundschreiben Nr. 073/2011): “In Fällen, in denen der Versicherte die Zuzahlung nach § 39 Abs. 4 SGB V an das Krankenhaus bereits geleistet hat, nachträglich jedoch eine Zuzahlungsbefreiung durch die Krankenkasse vorlegt, hat das Krankenhaus keine Erstattung der Zuzahlungsbeträge an den Versicherten vorzunehmen. Diese Erstattung erfolgt im Innenverhältnis durch die jeweils zuständige gesetzliche Krankenkasse.”

Da der Versicherte durch die Zahlung der Zuzahlungsbeträge eine aus dem Versicherungsverhältnis resultierende Verbindlichkeit gegenüber seiner gesetzlichen Krankenkasse erfüllt, liegt ein tatsächliches Leistungsverhältnis lediglich zwischen dem Versicherten und seiner Krankenkasse vor. Dies hat zur Folge, dass – mit Ausnahme von bereits zum Entlassungszeitpunkt zuviel gezahlter Zuzahlungen (kürzere tatsächliche Verweildauer) – bereicherungsrechtliche Rückerstattung etwaiger zu viel entrichteter Zuzahlungsbeträge ausschließlich im Verhältnis des Patienten zu seiner Krankenkasse erfolgen (müssen).

Das Krankenhaus hingegen, welches diese Beträge an die Krankenkasse im Wege der Verrechnung weiterleitet, bleibt bei diesem Ausgleich außen vor und ist im Ergebnis somit nicht verpflichtet, gegenüber dem Patienten eine Rückerstattung durchzuführen. Vielmehr findet dieser Ausgleich ausschließlich im Verhältnis zwischen dem GKV-Versicherten und seiner Krankenkasse statt. Das Krankenhaus kann demgegenüber überzahlte Zuzahlungsbeträge nicht für sich reklamieren.

Wir sind dazu übergegangen es der Krankenkasse zu überlassen, ob und wieviel sie dem Patienten erstattet. Wir werden nur noch tätig, wenn wir noch offene Posten gegenüber der Krankenkasse haben.
Läuft bisher ganz gut

Gruß

Sven Lindenau

Hallo Herr Lindenau,

vielen Dank für die ausführliche Antwort. Sie bietet alles, was wir dann umsetzen wollen/können/müssen.

Viele Grüße!