Anfängerfrage zu ambulantem Operieren im KH

    Hallo Forum,

    ich muss mich (wg. Krankheit) sehr kurzfristig in den Bereich ambulantes Operieren im Krankenhaus einarbeiten, insbesondere in die Frage \" welche stationären Leistungen des KH haben ambulantes Potential und wieviel weniger würden wir erlösen, wenn wir unser amb. Pot. auch wirklich ambulant abrechnen würden?\"
    Das Potential spuckt ja der Grouper mittels einer Kennzeichnung aus, er sagt auch ob Kat. 1 oder 2, aber dann beginnen die Probleme.

    Wenn ich z.B. mit \"Kodip Therapien\" den Code eingebe und suchen lasse, dann kann ich mir auch wenn ich auf \"amb. Pot. nach §115b\" klicke anzeigen lassen, was für EBM Ziffern abzurechnen wären. ABER... es gibt auch den sog. \"A2B\" = Anhang 2 Browser der KBV zum runterladen und der hat erstens andere EBM Ziffern drin, dadurch natürlich auch andere Erlöse und zweitens sind nicht alle Ziffern, z.B. die Koloskopie nicht.

    Was glaube ich denn nun? Welche der Leistungen, die alle als \"potentiales amb. Potiential\" ausgezeichnet wurden kann das KH denn nun abrechnen und mit welcher Leistung.
    Aus den Anhängen, Überleitungstabellen und Texten der KBV zum EBM werde ich so schnell nicht so schlau. Bitte dringend um Orientierungshilfe.

    Hallo EKCM,

    sie müssen hier unterscheiden, was im EBM steht und im Katalog nach §115b SGB V.
    Die Voraussetzungen sind andere.
    Der Katalog fürs ambulante Operieren enthält die Eingriffe, die am Krankenhaus durchgeführt werden dürfen, wenn sich das KH mal fürs ambulante Operieren angemeldet hat. Hierzu benötigt das KH keine KV Zulassung.

    Die im EBM- Anhang2 Browser enthaltenen OPS-Kodes sind nach EBM abrechenbare Prozeduren. (Achtung, viele kleine Sachen, Wundversorgung oder so gehen in bestimmte Komplexnummern ein, soweit mir bekannt ist, Diese OPS Kodes stehen nicht im Browser, das fällt dann unter solche Nummern wie 09360 Kleiner operativer Eingriff im HNO Bereich etc.)
    Das ist im KH aber nur möglich, wenn Einzel- oder Institutsermächtigungen (gibt die noch irgendwo?) der KV vorliegen, bzw. im Rahmen der Zulassung des KH zur ambulanten Notfallversorgung.
    Also ohne KV Zulassung sind nur die im Katalog nach §115b hinterlegten OPS interessant.
    Soweit als grobe Orientierung. Ich bin aber sicher da kommen noch kompetentere Aussagen als meine zu dem Thema.

    Uwe Neiser


    hmm,mir hat jemand gesagt dass NUR was im Anhang 2 steht auch im KH abgerechnet werden kann, aber ich kann das nicht glauben.
    Ich nehme nun also den Katalog von 2007 und gruschtel alle Ziffern die da drin stehen durch. Die dort angegebenen EBM Ziffern sind dann auch die richtigen, ist das so korrekt?

    Hallo EKCM,

    maßgeblich für die Abrechnung ambulanter Operationen nach § 115b SGB V ist ausschließlich die im AOP-Katalog aufgeführten Leistungen.

    Im Abschnitt 1 des AOP-Kataloges finden Sie eine Teilmenge der Leistungen, die auch in Anhang 2 des EBM aufgeführt sind. Beachten Sie, es handelt sich nur um eine Teilmenge. Von den über 8.000 OPS-Codes, die in Anhang 2 EBM aufgeführt sind, dürfen Krankenhäuser etwas mehr als 2.500 abrechnen. Die anderen Leistungen, die nicht in Abschnitt 1 AOP-Katalog, aber in Anhang 2 EBM aufgeführt sind, dürfen Krankenhäuser nicht abrechnen.

    In Abschnitt 2 des AOP-Kataloges finden Sie ebenfalls OPS-Codes, z.B. für die Erbringung von Koloskopien oder Parazentesen. Es dürfen ebenfalls ausschließlich die Leistungen mit den aufgeführten OPS-Codes abgerechnet werden. Maßgeblich ist hier ausschließlich der AOP-Katalog und nicht die Leistungsbeschreibung der zugehörigen EBM-Ziffer. In der EBM-Ziffer (z.B. in den kleinen operativen Eingriffen 02300 bis 02302) sind teilweise mehr Leistungen enthalten als die Krankenhäuser abrechnen dürfen. Für die Erbringung und Abrechnung gilt also: Nur der Blick in den AOP-Katalog und nicht in den EBM hilft weiter.

    In Abschnitt 3 des AOP-Kataloges sind Leistungen aufgeführt, die keine OPS-Codes enthalten. Hier sind dementsprechend auch die EBM-Ziffern aufgeführt. Hier dürfen Sie also alle im Abschnitt 3 AOP-Katalog aufgeführten Leistungen erbringen. Maßgeblich ist die Leistungsbeschreibung der EBM-Ziffer.

    Lange Rede kurzer Sinn: Der AOP-Katalog ist das Leistungsverzeichnis für die ambulanten Operationen nach § 115b SGB V. Der EBM ist hier erst in zweiter Linie relevant.

    Die im AOP-Katalog aufgeführten Leistungen sind somit die Grundlage für die Abrechnung. Daneben dürfen Sie natürlich auch noch andere Leistungen wie den fachgruppenspezifischen Ordinationskomplex oder Labor-, Radiologie- und Ultraschallleistungen abrechnen. Sie sollten sich die §§ 4 bs 6 AOP-Vertrag ansehen. Dort finden Sie die vertraglichen Grundlagen.

    Außerdem sollten Sie sich die Umsetzungshinweise der DKG (http://www.dkgev.de und dann nach Umsetzungshinweisen suchen) sowie den Vertragsleitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen zum ambulanten Operieren (http://www.aok-gesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus/) besorgen.

    Grüsse aus Düsseldorf

    Matthias Offermanns

    Deutsches Krankenhausinstitut

    Alte Rheinische Weisheit: "Das Leben ist zu kurz für ein langes Gesicht."

    Hallo Herr Offermanns,

    vielen Dank für die erschöpfende Auskunft, die meine Verwirrung doch deutlich reduziert hat. Ich werde mich auf jeden Fall in die von Ihnen empfohlene Literatur vertiefen.
    Ich habe also verstanden, dass nur was entweder in Anhang 1 oder 2 (oder 3)steht von einem KH abgerechnet werden kann.
    Jetzt muss ich dennoch weiter fragen: woher weiß ich, was ich an Geld bekomme?
    Meines Wissens hat jede EBM Ziffer einen Punktwert, der mit einem bestimmten Satz (je nach KK ca. 4,3 bis 5,2 Cent) mulitpliziert wird.
    Zu dem OPS, meinetwegen Metallentfernung, kommt u. U. noch eine Anästhesie dazu, die wiederum nach og. Methode einen bestimmten Erlös hat, ebenso wie die von Ihnen erwähnten Leistungen und evtl. Nachbehandlung. Dann zähle ich alles zusammen plus ggf. Sachleistungen und ich weiß, was ich für die ambulante Erbringung der Leistung bekomme.Vergleich zwischen DRG-Erlös und dem errechneten Erlös sagt mir die Differenz. Ich habe Kodip, in das ich den OPS eingeben kann. Es sagt mir dann ggf. \"ambulantes Potential\" und ich kann gleich die EBM Ziffer sehen (stimmt mit Anhängen 1 bzw. 2 überein-> das hatte ich zuvor mit dem A2 Browser der KBV verglichen, was falsch war) und auch den Punktwert und Erlös. Habe ich das jetzt richtig verstanden/gemacht?

    Was mich verwirrt: unser Grouper hat die Möglichkeit ambulantes Potential zu ermitteln und hat es in Fällen ermittelt, von denen ich nach all dem, was ich nun erfahren und erlesen habe denke, es sind keine. Warum ich das denke: es ist zwar die Ziffer 1-275.0 erbracht worden, aber auch eine Ballonangioplastie mit einer 8-837.*. Die finde ich weder in Anhang 1 noch 2, sondern nur die 8-836.* Habe ich da jetzt richtig gedacht und der Grouper kapiert einfach nicht, dass man das eine ja nicht vom anderen trennen kann? Hat jemand diesbezüglich ähnliche Erfahrungen?[c=#ff0091][/code]