Prüfkriterien der Krankenkassen / Aufnahme- und Hauptdiagnose

  • Hallo Forum,
    es gibt ja zur Zeit sich überschlagende Informationen zu den Ansatzpunkten der Kassen bzgl. der Abrechnungskontrolle.
    Neben liegezeitabhängigen Kriterien, Diagnosen im allg. (Frage amb.-stat.) etc. taucht immer wieder der Abgleich von Aufnahme- und Hauptdiagnose auf. Es werden Größenordnungen möglicher Differenzen von 10-15% genannt, die für die Kostenträger plausibel wären.
    Dabei mE soll wieder einmal eine irreguläre Erlösoptimierung am Ende des stationären Aufenthaltes unterstellt werden.
    Wir haben unsere Daten analysiert und kommen abteilungsbezogen zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen, die zum Teil deutlich unter, aber auch deutlich über den o.g. Größenordnungen liegen.
    Nach Analyse der wichtigsten Diagnosegruppen zeigt sich jedoch eine überwiegend korrekte Kodierung. Ursache für größere Abweichungen sind hauptsächlich Notfallpatienten mit primärer Kodierung von Symptomen als A-Dg., Tumorpatienten mit Kodierung von Symptomen bzw. unkl. Neubildung und internist. neurolog. Patienten mit unspezifischen Diagnosen oder Symptomen. In nahezu allen Fällen läßt sich die differente Kodierung plausibel begründen, da die Aufnahmediagnose spezifiziert wurde.
    Eine Überprüfung solcher Fälle durch die Kassen bzw. MDK hätte also lediglich den Effekt der Zahlungsverzögerung.


    Hat jemand gesicherte Informationen zu dieser Thematik?
    Vielleicht kann sich auch ein Vertreter vom "anderen Lager" äußern, wie diese Zahlen zustande kommen und wie man ohne medizinisch basierten Vergleich der DiagnoseTEXTE anhand von Nummern pauschal Verdachtsmomente aufbauen kann.:strauss:


    Der Effekt solcher Prüfungen ist eher als gering einzustufen, der zusätzliche Arbeitsaufwand aufgrund ständiger Begründungen und Rechtfertigungen unserer Arbeit wäre jedoch dramatisch für den, der nicht seine eigene Sekretärin hat.


    Noch einen schönen Freitag und ein drg-freies Wochenende
    ;)


    St.Zacher

  • :rotate: :rotate: wir haben doch hier auch ein paar MDK-ÄrztInnen im Forum: kann man vielleicht hier mal etwas genauere Informationen bekommen? Es macht doch keinen Sinn, wenn wir uns gegenseitig versuchen, das Waser abzugraben. Es kostet alles nur zusätliches (und solidarisch finanziertes!!!!) Geld. Wenn man wüßte, was sich die Kassen und der MDK wüschen bzw. von uns erwarten, dann wird es doch für alle einfacher (ich weiß, ich bin blauäugig, aber ich gebe die Hoffnung nicht auf).
    Überalle landauf landab kann man teure Kurse belegen zu "Führen mit Zielvereinbarungen", der Sachverstädnigenrat und das Gutachten für die Friedrich-Ebert- Stiftung betonen immer wieder, wie wichtig die vereinbarung von Leistungs- und Qualitätszielen im Gesundheitswesen ist, und im wirklichen Leben ist es dann ganz anders: "money makes the world go around...." Nicht nur die verbände der Ärzte und krankenhäuser kommen nicht aus ihren Schützengräben, nein auch die kassen liegen voll in Deckung. Und das BMG soll jetzt für alle die kastanien aus dem Feuer holen. Und egal was sie tun, danach sagen alle, die hätten ja keine Ahnung. Mich macht das im Moment total fertig, ich finde, das derzeitige Vorgehen hat mit Konfliktmanagement ungefähr soviel zu tun, wie ein McRib mit physiologischer Ernährung.
    Warum werden eigentlich immer nur die Gesundheitsoekonomen eingeschaltet (sorry an meine eigene Fakultät)? Hier wären ja mal Dr. Seibt und Co. gefragt. Wer sich auf die Verahndlung mit Entführern, Geiselnehmern und terroristen spezialisiert hat, kann es wohl mit verbänden aufnehmen, oder?
    Frustrierte Grüße von
    Patricia
    --
    Patricia Klein

    Patricia Klein

  • Hallo allerseits! Warum so frustriert? Wo kein Kläger, da kein Richter. Nicht der MDK ist für mich das Ziel meiner Bemühungen, sondern die TOP 10 Kostenträger. Pflegen Sie den Dialog mit den Kassen, verhandeln Sie klug Ihr Mengengerüst und automatisieren Sie Ihren Schriftverkehr so weit als möglich. Das spart Nerven und die Sekretärin. Kopf hoch, Kameraden und schöne Adventszeit.