BG-Abrechnung

Hallo Einsparungsprinzip

stimmt, SGB X sollte es sein.

Wegen dem erstangegangenen Leistungsträger, in dem Moment, wo die KK eine Kostenübernahme (per DTA) bescheinigt, muß sie meines Erachtens auch die Rechnung übernehmen. Und macht dann ggf. Erstattungsansprüche geltend.

Die von Ihnen benannten \"Quelereien\" unterschiedlicher Leistungsträger würden nur dann entstehen, wenn kein SVT im Vorfeld eine Kostenzusage gegeben hat. Aber sowas dann auf dem Rücken des Patienten auszutragen, deswegen gibt es ja den § 43.

Mir ging es hier vorrangig um den Beitrag von Googs bezüglich der Klärung im Innerverhätnis zwischen KK und BG

hallo rhodolith,

teilweise stimme ich Ihnen zu. Wenn eine Kostenübernahmeerklärung d. KK vorliegt, muss diese auch dann grds. die Rechnung übernehmen. Aber auch dann nur, denn der Leistungserbringer vorher \"wohlwollend\" geprüft hat, welcher Leistungträger zuständig ist.

Auf den § 43 SGB I kann bei einer Fallkonstellation KK vs. BG grundsätzlich nicht zurückgegriffen werden, da ja beide Kostenträger eine Krankenhausbehandlung \"anbieten\". Eine \"Streitigkeit\" der Leistungsträger kann somit nicht entstehen.

Auf den \"Rücken der Patienten\" wird auch ohne Anwendung des § 43 SGB I bestimmt nichts ausgetragen. Wie oben bereits beschrieben muss das KH im Vorfeld abklären, welcher Kostenträger zuständig ist. Sollte sich dann (wie es öfter vorkommt) im Nachhinein (nach Bezahlung der Rechnung) ein Kostenträgerwechsel herausstellen, ist das eine Angelegenheit z. B. zwischen KK und BG (Erstattungsanspruch gem. § 105 ff SGB X).

mfG
Einsparungsprinz

Hallo rhodolith,

Zitat

in dem Moment, wo die KK eine Kostenübernahme (per DTA) bescheinigt, muß sie meines Erachtens auch die Rechnung übernehmen.

Wieso sollte dies so sein? Die KK kann zu diesem Zeitpunkt doch lediglich bekannt geben (mittels Kue), dass der Patient dort versichert ist.

Die Frage ist, wie man Anhaltspunkte gemäß § 294a SGB V definiert???

Formal hätte die KK m.E. nach §275 zu prüfen, ob sie Leistungsträger ist. Ich würde jedoch bei einem erhärteten Verdacht (die KK wissen ja um die Berufskrankheiten) auch erstmal die Rechnung abweisen (Nein, ich würde im KH anrufen ), um ein evt. verzichtbares Prüfungsverfahren zu umgehen. Die Abweisung hat dann allerdings keine rechtliche Konsequenz in Bezug auf Fristen etc., sondern dient allenfalls als \"Rückfrage\" zur Zuständigkeit aus Sicht des KH...

Letztendlich zählt die Rechnung als übermittelt, solange diese formal korrekt ist.

Und in Bezug auf das Innenverhältnis: die KK darf der BG keine Unterlagen zur Verfügung stellen. Die Zuständigkeit kann also vorerst nur im Verhältnis KH und KK geklärt werden.

Aus eigener Erfahrung kann ich mitteilen, dass im umgekehrten Fall (BG bzw. GUV hat Rechnung bereits gezahlt), sollte sich heraus stellen, dass kein Arbeitsunfall vorlag, sich die BG das Geld von der KK holt.

mfG

Hallo Einsparungsprinz,

aus früherer Tätigkeit habe ich die Erfahrung gemacht, dass gerade BG\'n, sollte die Leistungspflicht noch nicht umfassend geklärt sein, alles an die KK zurückgegeben haben, gerade mit dem Verweis auf § 43. Ohne das jetzt noch weiter auszuweiten, gründete sich mein Beitrag gerade auf diese Erlebnisse.

hallo Eastfries,

sowie auch Einsparungsprinz geschildert hat, (und nach unserem Kenntnisstand) wenn die KK eine Kü oder auch nur die Bestätigung der Versicherung mitgeteilt hat, muss sie auch die Rechnung übernehmen. Inwieweit sie dazu im Vorfeld wohlwollend geprüft hat, ist ein anderes Blatt.

Ansonsten darf auch die KK der BG Unterlagen zur Verfügung stellen (69 SGB X) und aus meinem eigenen Arbeitsunfall weiß ich, dass man mit allen zugesandten Unterlagen auch gleich noch eine Schweigepflichtsentbindung unterschreiben sollte. Aber letztlich bringt es nicht sehr viel, da der KK kaum aussagefähige eigene med. Unterlagen zur Verfügung stehen und die BG u.a. über das D-Arzt-System meiner Kenntnis nach doch schneller auf direktem Weg zu Daten und Fakten kommt.

hallo rhodolith, hallo Eastfries,

zw. KÜ bei evtl. BG Fällen: Die Abgabe einer vorbehaltslosen Kostenübernahmeerklärung hat zivilrechtlich die Wirkung eines deklatorischen Schuldanerkenntnisses. Die KK hat somit die Kosten d. Behandlung grundsätzlich zu zahlen. Das BSG Urteil (B 3 KR 1/03 R) läßt sich meiner Ansicht nach analog auch auf die angesprochenen zweifelhaften Fälle (BG - KK) anwenden.

Dennoch wird die Kasse natürlich bei Rechnungserhalt \"Selektion\" betreiben und wie Eastfries beschreibt evtl. einen \"unbürokratischen\" Weg benutzen.

einen schönen Feierabend wünscht
Einsparungsprinz

Hallo rhodolith,

die KK hat die Rechnung zu zahlen, sofern sie zuständig ist.
Findet sie Anhaltspunkte nach § 294a SGB V, die für die Zuständigkeit eines anderen Kostenträgers, wie der BG, sprechen, dürfen sie vom KH Informationen hierzu abfragen.
Zu diesem Zeitpunkt dürfen sie jedoch der BG keine Unterlagen zur Verfügung stellen, da diese Eigentum des KH und die KK nicht Herr der Daten ist.
Deswegen auch die Erforderlichkeit einer Schweigepflichtsentbindung (Patient ist Herr der Daten)!
Das Innenverhältnis KK und BG ist erst dann existent, wenn die BG Kenntnis vom Vorgang erhalten hat oder durch Prüfung festgestellt wird, dass der Zweifel an der Zuständigkeit der KK begründet ist.

mfG

Guten Tag zusammen,
ich habe eifrig mitgelesen, vor lauter Paragraphen fast nix kapiert und für mich den Schluss gezogen:
Bei einem entsprechenden Problem (ich hatte noch keines in dieser Richtung)
Versuch einer gütlichen Einigung auf der persönlichen (mündlich/telefoischen) Ebene, wenn das nicht klappt:
frühzeitig einen Juristen beiziehen, die haben das mit den Paragraphen studiert.

Hallo,

das mit den §§-Dschungel kann ich gut verstehen. Als \"Sozifa\" ist dies jedoch mein täglich Brot. Ich werd zukünftig mal versuchen diese §§ besser zu erklären als nur zu zitieren. Aber auch ich habe Schwierigkeiten z. B. bei durchlesen des medizinischen \"Fach-Jargons\" wo ich immer wieder med. Wörterbücher benutzen muss und mich folglich noch mehr \"vitalisieren\" sollte. Allerding ist zu bedenken das der \"§§-Dschungel\" auch allerhand schlagfertig Argumente pro KH liefern kann...

MfG
Einsparungsprinz

Hallo Einsparungsprinz,
da stimme ich Ihnen völlig zu. Aber: Sie haben das in Ihrer Ausbildung mehr oder weniger lang gelernt. Zumindest länger als ein Durchschnittmediziner. Und wenn ich jemanden habe, der sich besser damit auskennt, dann soll der das dann machen. Mein sportlicher Ehrgeiz auf dem Gebiet der Juristerei hält sich jedenfalls in Grenzen.

Guten Morgen Herr Horndasch,

auch ich stimme Ihnen völlig zu das sich ein Mediziner nicht unbedingt mit den §§ umherschlagen muss, wenn andere Kollegen zur Verfügung stehen.

Entschuldigen Sie meine Neugierde, aber welcher Personenkreis steht Ihnen (im KH) da zur Seite? evtl. Juristen, Kodierkräfte oder auch \"Sozifas\"?

MfG
Einsparungsprinz