Gesetzesquelle gesucht für konkrete Kodierung

    Hallo allen Kollegen im Forum,

    kann mir jemand die genaue Gesetzesquelle nennen, in der steht, dass die Krankenkasse konkret nach einer Kodierung prüfen will (z.:B. N18.83).
    Bei uns wird von verschiedenen KK zur Zeit versucht, \"Prüfung der Gesamtkodierung\" durchzusezten. Mir ist durchaus bewusst, dass es hier und da wohl Defizite bei KK Mitarbeitern gibt, aber ich glaube auch, dass hier noch Fakten zählen. :d_gutefrage:

    Bitte um Rückmeldung - Vielen Dank

    Vinzenz (aus dem sonnigen Niedersachsen)

    Schönen guten Tag Vinzenz,

    die gesetzliche Grundlage für die Abrechnungsprüfung der Krankenkassen findet sich in § 275 SGB V Abs. 1 Nr. 1:

    Zitat

    (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

    1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

    [...]

    Aus diesem \"...bei Auffälligkeiten...\" kann abgeleitet werden (muss aber nicht), dass die Krankenkasse diese Auffälligkeit zu benennen hat.

    Wenn der Fall bei der Kasse eine solche \"Auffälligkeit\" hat, dann lässt sie - zumindest nach dem Wortlaut des Gesetzes - \"die ordnungsgemäße Abrechnung\" prüfen, ohne jede weitere Einschränkung. Ich jedenfalls kann aus diesem Gesetz keine Verpflichtung zur Prüfung lediglich einzelner Diagnosen oder Prozeduren erkennen.

    Eine weitere Einschränkung könnte sich allenfalls aus Ihrem Landesvertrag nach § 112 SGB V ergeben, dies ist dann allerdings länderspezifisch (da z. B. der Landesvertrag in Hessen noch aus Pflegesatzzeiten stammt, findet sich hier keinerlei weitere Einschränkung zur Diagnoseprüfung) .

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

    Hallo Vinzenz,

    wie bereits vom Vorredner beschrieben finden sich die gesetzl. Grundlagen im § 275 SGB V. Aus diesem Gesetzestext lässt sich keine zwingenden detaillierte Formulierung der Fragestellung ableiten.

    Natürlich ist es für das KH von Vorteil wenn die KK die Prüffragen detailliert angibt, denn umso besser kann sich das KH darauf \"vorbereiten\". Eine ganzheitliche Fallprüfung wird wahrscheinlich eher von \"kleineren\" Kassen, welche nicht über die nötige Mitarbeiterqualifikation bzw. über die nötige Ausstattung (z. B. Grouper) verfügen, angestrebt.

    Etwas verwunderlich kann es aber dem KK Mitarbeitern ergehen, der brav detatilliert seine hinterfragten ND, OPS etc. dem KH mitteilt und dann erfahren muss, das nach ergangener MDK Prüfung Kodierungen zusätzlich (welche eigentlich gar nicht hinterfragt wurden) vom KH eigenständig (und auch legitim) verändert wurden. Hier besteht dann doch der \"Anreiz\" genauso wie das KH zu handeln und sich daher auch alle \"Optionen\" offen zu lassen, wie`s eben das KH auch tut. Trotz allem werden die großen \"Versorgerkassen\" eher eine ganzheitliche Fallprüfung \"verschmähen\".

    P. S. auch mir als KK Mitarbeiter ist durchaus bewusst, dass es hier und da wohl Defizite bei den KK-Mitarbeitern aber sowohl auch bei den KH Mitarbeitern gibt...

    Mit freundlichen Grüßen
    Einsparungsprinz