nochmal instab. AP/ Thoraxschmerz

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    wenn die AP ausgeschlossen ist, ist sie nicht zu kodieren, weder als HD, noch als ND (siehe Allgemeine DKR Verdachtsdiagnosen: Wenn eine Behandlung eingeleitet wurde und die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig waren, ist die Verdachtsdiagnose zu kodieren).
    Sollte also die stationäre Aufnahme unter dem Aspekt "thorakale Schmerzen mit V.a. AP oder sonstige kardiale Problematik" erfolgt sein, ist bei Ausschluß aller in Frage kommender Herzerkrankungen das/die Symptom(e) als HD zu kodieren.


    Auf den Fall bezogen (Herr Rembs hatte schon die Antwort gegeben):

    Wenn Ausschluß aller Erkrankungen:
    HD: Thoraxschmerz
    ND: Hypertonus und Hypercholesterinämie

    Wenn kein sicherer Ausschluß der AP:
    HD: AP
    ND: Hypertonus und Hypercholesterinämie

    Gruß

    --
    D. D. Selter

    Original Mautner:


    Hierzu meine Meinung:
    Instabile AP ist eine klinische Diagnose, die allenfalls durch eine negative Coro auszuschließen ist, die im vorliegenden Fall nicht erfolgte. Also handelt sich nicht um eine Ausschlußdiagnose.
    Diagnostiziert wurde neben der Hypertonie ein extrakardialer Thoraxschmerz, was aber auch mit Aspirin und CSE-Hemmer behandelt wurde, also auch hier kein Ausschluß, sondern die der Verdachtsdiagnose zugrunde liegende Erkrankung KHK wird zumindest mitbehandelt. Also glaubt man (wohl mit Recht) auch nicht dem negativen Belastungs-EKG.
    Da die ursprüngliche Verdachtsdiagnose akut und dauerhaft behandelt wird, und nicht ausgeschlossen ist, und zur Aufnahme führte, ist das die Hauptdiagnose.
    Ausgeschlossen ist lediglich der Infarkt, der natürlich nicht kodiert wird.
    Ich hätte mich in der Dokumentation nicht auf den extrakardialen Thoraxschmerz festgelegt, da die epidemiologische Wahrscheinlichkeit für eine KHK im beschr. Fall hoch ist!

    Mit freundlichen Grüßen

    Mautner
    Kardiologe


    Hallo,

    möchte Herrn Rembs und Herrn Selter ausdrücklich zustimmen und nochmal auf den Stellenwert der Dokumentation hinweisen.

    All das oben von Herrn Mautner Genannte mag ja möglich sein, muss jedoch aus der Dokumentation hervorgehen. Und aus der ursprünglich geschilderten Kasuistik ging für mich hervor, dass die AP ausgeschlossen wurde.

    Aber ganz im Ernst, für mich gilt auch hier in abgewandelter Weise der alte MC-Grundsatz: "Man kann alles in Rechnung stellen, mann muss es nur ausreichend begründen (hier besser: durch Dokumentation belegen) können."

    Wenn Ihre Dokumentation also Ihren Argumentationsfaden stützt (und nicht evtl. nachträglich passend gemacht wurde [soll keine Unterstellung sein]) kann ich Ihrer Argumentation durchaus etwas abgewinnen. Es kommt halt nur auf Ihre Dokumentation an.
    --
    Mit freundlichem Gruß

    Hermann Scheffer
    Berlin

    Hermann Scheffer
    Berlin

    Hallo Kollegen,

    mit Verlaub, ich bin anderer Meinung: :no:

    im genannten Fall ist es eben ein Unterschied, ob die KHK ausgeschlossen ist, oder die Angina pectoris.

    Wenn ich die KHK ausschließe ist die Angina pectoris im kardialen Sinn auch ausgeschlossen. Dies war aber im Beispiel nicht der Fall.

    Eine handfeste instabile AP, so dokumentiert, und behandelt, kann ohne Coro, um es zu wiederholen, nicht ausgeschlossen werden, da es eine klinische Diagnose ist, und dieser Fall liegt hier vor. Die angegebene Medikation ist ohne weiteres für die Therapie einer chronischen stabilen AP geeignet, die bei Aufnahme eben instabil gewesen sein kann. Dagegen ist medizinisch nichts einzuwenden und daher meine obige Argumentation.

    Die Wichtigkeit der Dokumentation ist natürlich richtig und klar.

    Mit freundlichen Grüßen

    Mautner
    :boom:

    Viele Grüße von

    Mautner

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    da das letzte Posting gelöscht wurde, nochmal eine kurze Zusammenfassung.

    Es sollte klar sein, dass die DKR vorgeben, eine sicher ausgeschlossenen Diagnose ist weder als HD noch als ND anzugeben.

    Hier findet jetzt eher eine medizinische Diskussion statt, wann mit was eine AP sicher ausgeschlossen ist und wann nicht.
    Da mir dazu das fachspezifische Wissen fehlt, hatte ich in meiner ursprünglichen Antwort beide Möglichketen angegeben:

    Auf den Fall bezogen (Herr Rembs hatte schon die Antwort gegeben):

    Wenn Ausschluß aller Erkrankungen:
    HD: Thoraxschmerz
    ND: Hypertonus und Hypercholesterinämie

    Wenn kein sicherer Ausschluß der AP:
    HD: AP
    ND: Hypertonus und Hypercholesterinämie

    Es sollte nun geklärt werden, ob hier der Ausschluß vorliegt, dann ist die AP nicht zu kodieren.

    Gruß


    --
    D. D. Selter

    Liebes Forum,
    abschließend möchte ich nochmal Stellung nehmen.

    Die Diskussion hat für mich gezeigt, dass neben der korrekten Anwendung der DKR eben auch die Dokumentation und die Plausibilität von entscheidender Bedeutung sind.
    Ansonsten hatte die Diskussion zwei Richtungen: zum einen orientiert an den DKR, zum anderen fachlich an dem genannten Krankheitsbild.
    Als kardiologisch tätiger Arzt muß ich Herrn Mautner absolut zustimmen: erstens ist die AP ein Symptom. Das kann man weder bestätigen noch ausschließen. Dazu muß man die zugrundeliegende Erkrankung = Diagnose ausschließen. Im vorliegenden Fall also die KHK. Diese ist sicher nur mittels Coro auszuschließen. Dazu ist es aber nicht gekommen. Bleibt (zweitens) die eingeleitete Behandlung: der Betablocker kann auch zur Hypertoniebehandlung eingesetzt worden sein. Aber mit Aspirin behandelt man nun mal ausschließlich Gefäßerkrankungen. Von einem Ausschluß kann also m.E. nicht die Rede sein. (Wäre doch nicht plausibel, oder?)

    Der Schwachpunkt des Fallbeispiels liegt für mich in der Dokumentation: Streitigkeiten und Diskussionen mit den Kostenträgern sind vermeidbar, wenn die Kodierung kongruent mit der Dokumentation ist und einer Plausibilitätsprüfung standhält.

    Was nutzen korrekt angewendete DKR, wenn die Akte im Streitfall etwas anderes sagt.

    Herzlichen Dank für die engagierten Beiträge !

    --
    Dr. med. Jochen Haack
    Kliniken des Main-Taunus-Kreises
    Medizincontrolling/Kardiologie