Ablehnung der KK einer inhaltlich medizinischen Stellungnahme

    Vorgang:

    Anzeige nach §275 durch die KK fristgerecht.
    Gekürzte Zahlung.
    Anforderung des Entlassberichtes durch den MDK.
    Brief versandt.
    Nachforderung des MDK Fieberkurve u.s.w.
    Stellungnahme des MDK mit Streichung von ND (DRG ...B in ...C).
    Widerspruch durch uns, da alle ND lt. DKR gerechtfertigt und dokumentiert sind.

    Nun lehnt die KK den Widerspruch ab mit der Begründung..\"das hätten Sie doch schon früher machen können. Klagen sie doch\"

    Hat jemand noch solche Probleme? Kaum zu glauben,oder?
    Wo soll das noch hinführen?

    Schöne Grüße aus Bottrop

    Hallo Philipp,

    da es kein geregeltes Widerspruchsverfahren gibt, kann die KK so etwas sicherlich behaupten / Ihnen empfehlen.

    Ich würde bei Ihrer Beschreibung des Falles der Empfehlung der KK folgen.

    Anmerken möchte ich noch, dass die Anzeige nach §275 durch den MDK innerhalb der Frist zu erfolgen hat.
    Schauen Sie doch mal ob das Prüfverfahren formal eingehalten wurde.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

    Hallo,

    dass fristgerecht angemeldet wurde hat Philipp ja geschrieben.

    Aber gibt es eine gesetzliche Grundlage für die gekürzte Anweisung? Vor Sozialgericht werden immer erst die Formalien angesehen, bevor es tatsächlich an das medizinische geht.

    Ich schließe mich dem rat von MiChu an.

    Guten Morgen,

    meiner Ansicht nach war der Vorgang korrekt.
    Anforderung des EB - versandt
    Anforderung weiterer Unterlagen - versandt
    Erste inhaltlich med. Stellungnahme des MDK
    Widerspruch (Wird durch die KK nicht an den MDK weitergeleitet)

    Kürzer geht es doch nicht auf formalem Wege.
    Darf die KK einen Widerspruch nicht weiterreichen an den MDK ist die Frage.

    Ich kann doch nicht wild vorab auf eine nicht gestellte Frage pauschal antworten.

    Gruß
    J.Philipp

    Hallo Herr Philipp,

    zunächst mal: natürlich muss die Krankenkasse einen Widerspruch nicht zwingend an den MDK weiterreichen. Ob das allerdings sehr klug ist, ist eine ganz andere Frage, insbesondere wenn Ihr Widerspruch sich um medizinische Inhalte dreht.

    Ansonsten: wo ist das Problem? Wenn Sie sich Ihrer Sache sicher sind, dann folgen Sie halt der Aufforderung der Kasse und klagen; wenn nicht, dann hätten weitere Widersprüche vermutlich auch nichts mehr geholfen.

    Simon: zumindest in NRW geht nach meiner Kenntnis die um den Streitwert gekürzte Zahlung durch eine Kasse grundsätzlich in Ordnung. Aufgrund der Besonderheiten des Landesvertrages (Aufrechnungsverbot) können Sie nicht erwarten, dass eine Kasse bei \"Auffälligkeiten\" den Rechnungsbetrag in voller Höhe zahlt, wenn sie später nicht verrechnen darf.

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach

    Hallo Forum, Hallo Hr. Philipp,

    wie bereis der Vorredner Hr. Hollerbach beschrieben hat, die KK muss einen Widerspruch nicht zwingend an den MDK weiterleiten und auch das alleinige (freiwillige) Weiterleiten des Widerspruchs an den MDK löst noch keine erneute Begutachtung aus. Diese kommt erst zustande wenn die KK den MKD hierfür extrig nochmals beauftragt.

    Das KH kann den Widerspruch selbstverständlich direkt an den MDK weiterleiten. Dieser wiederrum verständigt die KK über das Eingehen des Widerspruchs. Für die Weiterbearbeitung des Widerspruchs ist jedoch auch hier die Veranlassung eines erneuten Begutachtungsauftrags für den MDK durch die KK erforderlich.

    Sollte sich also die KK gegen eine wiederholte Begutachung (was in aller Regel jedoch selten sein dürfte) aussprechen, bleibt Ihnen der Klageweg. Praxisbezogen würde ich als KK-Mitarbeiter einen erneuten Begutachtungsauftrag ablehen wenn in einem bereits begutachteten Fall mit Widerspruchsgutachen und eindeutiger gleicher med. Stellungnahme erneut Widerspruch (also zum 2X) seitens des KH eingelegt wird.

    mit freundliche Grüßen
    Einsparungsprinz

    Hallo forum, Hallo Einsparungsprinz,

    Zitat


    Original von Einsparungsprinz:

    Praxisbezogen würde ich als KK-Mitarbeiter einen erneuten Begutachtungsauftrag ablehen wenn in einem bereits begutachteten Fall mit Widerspruchsgutachen und eindeutiger gleicher med. Stellungnahme erneut Widerspruch (also zum 2X) seitens des KH eingelegt wird.

    mit freundliche Grüßen
    Einsparungsprinz


    Wenn ich das richtig deute bedeutet das doch das ein KH-Widerspruch, den der MDK (vorerst) nicht akzeptiert, und nun von KH-Seite erneut ( natürlich versehen mit weiteren \"Fakten\" und Nachweisen) von Ihnen erst gar nicht zum MDK weitergeleitet wird?

    Oder reagiere ich gerade ein wenig \"überempfindlich\"?

    :sterne:


    Mit freundlichem Gruß,

    BoB77

    Hallo BoB77,

    da mich heute im gleiche Sinne eine Rückantwort erreicht hat werden wir wohl klagen.
    Wenn man dem Verlauf der Diskussion folgt ist zu erkennen, dass das Problem nicht die \"Überempfindlichkeitsreaktion, sondern die Polyneuropathie ist :lach:

    Das DIMDI sollte einen ICD für Liquditätsprobleme ins Leben berufen.

    Schönes WE

    Hallo,

    Zitat

    Das DIMDI sollte einen ICD für Liquditätsprobleme ins Leben berufen.


    gibt es doch schon längst:

    Z59 Äußerste Armut, Niedriges Einkommen, Obdachlosigkeit. Kann bei Bedarf noch ergänzt werden durch einen passenden Sekundärkode aus dem Abschnitt Y40!-Y84!.

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach

    Guten Morgen Forum, hallo BOB 77,

    die KK wird den besagten Widerspruch selbstverständlich an den MDK weiterleiten, zu einer erneuten Begutachtung kommt es jedoch nur dann, (wie in meinem Beitrag v. 15.10.10 beschrieben) wenn die Kasse erneut einen Begutachtungsauftrag an den MDK erteilt.

    Ob in dem erneuten Widerspruch vom KH weiter Fakten und Nachweise beigefügt wurden ist (und muß) der Kasse aus datenschutzrechtlichen Gründen fremdbleiben. Diese Unterlagen werden ungeöffnet dem MDK weitergeleitet. Hier wäre evtl. ein Vorabtelefonat mit der KK (mit der Aussage daß hier relevante Befunde etc. nachgeliefert werden) hilfreich.

    mit freundlichen Grüßen
    Einsparungsprinz

    Hallo,
    kleine Anmerkung:

    Zitat


    Original von Simon:
    dass fristgerecht angemeldet wurde hat Philipp ja geschrieben.

    Ja, aber wie er schreibt ist diese von der KK angezeigt worden. Dies ist nach §275 Abs. 1c SGB V nicht korrekt. Die Anzeige muss durch den MDK erfolgen!


    Zitat

    (1c) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)