Strategie bei Vorwurf Upcoding

Hallo Herr Schikowski,

meine Meinung ist, daß es auf falschen Erwartungen beruht, wenn kein Upcoding erfolgen soll. Viele Kliniken haben in 2002 noch nicht vollständig codiert, sondern erst im Laufe des letzten oder dieses Jahres werden die Ärzte darauf getrimmt. Viele Häuser haben sich ja auch erst kurzfristig vor Torschluß entschieden zum Optieren. Ich meine, man sollte über die Fachverbände versuchen, diesen Passus im Gesetz ändern zu lassen. Nachdem die politische Konstellation sich verändert hat im Bundesrat, sollte hier zum Wohle vieler notwendiger Kliniken nachgebessert werden.

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Einen freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

Hallo Herr Schikowski,

ich befürchte, daß man eine reale Erhöhung des Schweregrades nicht in jedem Fall nachweisen kann.

Machbar ist es in den Fällen, wenn sich das DRG-Spektrum untereinander verschiebt. Beispiel: 10 Hüft-DRGs weniger, 10 Knie-DRGs mehr. Das kann man ja nachweisen.

Schwieriger wird es schon bei nicht elektiven Fällen, beispielsweise in der inneren Medizin. Hier kann eine Verschiebung zu höherwertigen DRGs zwei Gründe haben: Eine echte Veränderung des Schweregrads oder ein reiner Kodiereffekt (andere Wahl der Hauptdiagnose bei vergleichbarem Patientengut). Hier müßte man rückwirkend beweisen, daß auch die Festlegung der Hauptdiagnose schon in 2002 korrekt war.

Innerhalb einer DRG ist es fast hoffnungslos. Natürlich kann der durchschnittliche Schweregrad auch in der Realität - ohne Upcoding - steigen. Um das aber beweisen zu können, müsste man nachweisen, daß auch in 2002 bereits die Kodierung korrekt war und daher die Veränderung des ausgewiesenen Schweregrads ein realer Effekt und kein Upcoding ist. Wie soll man das machen? Man müßte konkret - anhand der Patientenakten der Fälle 2002 - die Korrektheit der bisherigen Kodierung aller Nebendiagnosen nachweisen (incl. Nachweis, daß bisher keine Nebendiagnosen vergessen worden sind...).Das halte ich praktisch für undurchführbar.

Mit freundlichen Grüßen
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Arndt Regorz
Leiter Controlling
Schwesternschaft München vom Bayer. Roten Kreuz e.V.

Guten Tag Herr Schikowski,

ich bin froh, daß die Frage der (künftigen) Erlösausgleiche hier zum Thema wird. An dieser Stelle sind Konflikte vorprogrammiert und man sollte das laufende Jahr nutzen, um eine fundierte Systematik für den "Nachweis" gem. §3 Abs. 6 S. 7 KHEntgG zu entwickeln.
Verschiedene in der Literatur diskutierte Fallkonstellationen haben gezeigt, daß die derzeit geltenden Ausgleichsmechanismen zu abstrusesten Ergebnissen führen können.
Als guten Ansatzpunkt sehen wir derzeit das sog. "Frankfurter Ausgleichs-Modell", publiziert in f&w 3/2002 S. 214 ff. Dieses ist zwar recht aufwendig, bietet aber die Chance für eine differenzierte und realistischere Betrachtung des Leistungsgeschehens.
Wichtig ist, bis Jahresende einen Konsens (zumindest innerhalb der LKGs) zu einer geeigneten Vorgehensweise zu erreichen, die im glücklichsten (und unwahrscheinlichsetn) Falle sogar von Kassenseite her akzeptiert werden könnte.

Beste Grüße (heute mal nicht via Telefon)

Upcoding im engeren Sinne ist ja eine bewußte Falschkodierung mit dem Ziel, den Erlös zu erhöhen. Somit ist der Begriff "Upcoding-Regelung" unglücklich gewählt:

Die den Pflegesatzverhandlungen zugrunde liegenden Daten sind ja meist unterkodiert, d.h., ein hieraus ermittelter CMI ist falsch niedrig, ein hieraus ermittelter Basisfallwert falsch hoch.

Verbessert sich im Laufe des Jahres die Kodierqualität (was eben kein echtes Upcoding, sondern ein "Right-Coding" ist), so steigt der CMI. Die Kostenträger müßten nun selbst bei gleicher Leistung des Hauses mehr zahlen und wollen sich durch die Upcoding-Regelung davor schützen.

Dies hindert einen natürlich nicht daran, im Folgejahr mit dem "wahreren" CMI eine neue (wahrscheinlich niedrigere) Baserate zu vereinbaren, die das Right-Coding berücksichtigt.

Und zur Anfangsfrage:
Möchte man nachweisen, daß sich vom einen auf das andere Jahr tatsächlich die Fallschwere erhöht hat, so müßte man dies anders als über DRGs belegen:
- Veränderungen des Krankenhausumfelds (Patientenspektrum)
- Veränderungen innerhalb der OPS-Verschlüsselung (mehr komplexe OP-Verfahren)
- Altersdurchschnittsveränderung innerhalb einer DRG

Der ideale MedCo sieht solche Veränderungen natürlich voraus und integriert diese in das Forderungs-E1-Formular. Fraglich dann, ob die Kassen bei gedeckeltem Budget eine Fallzahlreduktion akzeptieren.
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Jan Haberkorn
Arzt/Medizincontroller
St. Elisabeth-Krankenhaus Köln