MDK Prüfauftrag Psychosomatische Klinik

Hallo,

mich beschäftigt eine Frage bzgl. MDK Prüfaufträge!

Folgender Konstellation:

Patient wird aufgenommen und es liegt eine Kostenzusage für 4 Wochen vor! Anmerkung (wir behandeln Akut- und Rehapatienten)

Da die Behandlung nicht ausreicht, stellen wir einen Verlängerungsantrag um weitere 2 Wochen an den zuständigen MDK. Der MDK braucht ja immer ein wenig für seine Beurteilung der Verlängerungsanträge. Der Patient ist bereits entlassen und eine Kostenzusage für die Verlängerung liegt noch nicht vor!

Jetzt fordert der MDK den Entlassungsbericht an, um die Dauer und die Notwendigkeit der stationären Behandlung zu prüfen! Prüfauftrag gemäß § 275 SGB V Abs. 1.

Das diese Anfrage rechtens ist, steht außer Frage.

Jedoch ist meine Frage jetzt, sollte sich herausszellen, dass die Notwenidgkeit und die Dauer der stationären Behandlung notwendig waren, steht uns dann die Aufwandspauschale zu?

Löst jeder Prüfauftrag § 275 SGB V Abs. 1 eine Aufwandspauschale aus, wenn die Dauer und die Notwendigkeit der stationären Behandlung gegeben waren und der MDK das bestätigt?

Euch allen noch ein schönes Restwochenende und einen guten Start in die neue Arbeitswoche...

LG Marko

Hallo,

es handelt sich hier um Patienten im Akutbereich § 39 SGB V!

Steht uns auch die Pauschale zu, wenn der Wortlaut folgender ist:

Anforderung von Patientenunterlagen

Daten des Versicherten

Anforderung der kompletten Patientenakte.

Die KK hat den MDK den Auftrag erteilt, ein sozialmedizinische Gutachten zu erstellen.
Diese Anforderung von Sozialdaten liegt ein Begutachtungsauftrag der Krankenkasse zur Dauer und Notwendigkeit der stationären Behandlung gemäß § 275 SGB V zugrunde.

...........

Vielen Dank für die Antworten.

LG Marko

Hallo,

wir erstellen nach 10 Tagen Aufenthalt des Patienten die erste Zwischenrechnung! Also liegt bereits eine Zwischenrechnung bzw. sogar schon die Schlussrechnung in allen Fällen vor.

Vielen Dank für die Antworten!

LG

Hallo,

ich muss leider nochmal auf diese Thema zurückkommen!

Die Kasse weigert sich!

Folgende Konstellation!

Patient wird zur stationären Behandlung aufgenommen. (§39 Akutbehandlung).
Die Krankenkasse hat keine Kostenzusage bzw. eine Kostenzusage unter Vorbehalt erteilt. (Kostenzusage erteilt, vorbehaltlich der MDK Prüfung)
Wir senden der Krankenkasse den Aufnahmebrief zur Weiterleitung an den MDK um zu prüfen, ob eine stat. Behandlung gegeben ist. (September 2011)
Da der MDK noch kein Gutachten erstellt hatte, wurde von unserer Seite zwischenzeitlich ein Verlängerungsantrag gestellt. (Oktober 2011)
Letztendlich kam der MDK nach ein paar Wochen (Patient bereits entlassen) zum Urteil, dass eine Akutstationäre Behandlung nicht gegeben war, sondern eine Rehabehandlung.
Daraufhin legten wir Widerspruch ein. (Anfang November 2011)
Ende November 2011 schickt der MDK uns dann folgendes Schreiben:

Anforderung von Patientenunterlagen

Daten des Versicherten

Wir bitten für den oben angeführten Versicherten für folgende Behandlung um die genannten Unterlagen

Aufenthalt:

den Entlassungsbericht haben wir erhalten
es wird aber die komplette Akte benötigt. Bitte um Zusendung.

Die Krankenkasse jat den MDK den Auftrag erteilt, ein sozialmedizinisches Gutachten zu erstellen.

Dieser Anforderung von Sozialdaten liegt ein Begutachtungsauftrag der KK zur Dauer und Notwendigkeit der stationären Behandlung gemäß § 275 SGB V zugrunde.

Um eine sachgerechte Beurteilung durch den MDK zu ermöglichen, bitten wir Sie unter Hinweis auf § 276 Abs. 2 Satz 1 SGBV, die Kopien der Berichte zur Verfügung zu stellen (bei Übersendung der Originale erhalten Sie diese selbstverständlich zurück.

Mit freundlichen Grüßen......

Handelt es sich jetzt hier um die Erstellung eines MDK Gutachtens oder nicht? Sind hier die 300 Euro Aufwandspauschale fällig, wenn alles in Ordnung ist?
Der Fall ist auch nach jetzt bereits 10 Monaten noch nicht abgeschlossen.

Die Kasse argumentiert jetzt, es muss ja sein, dass der MDK ein Gutachten erstellt, da wir den Pat. ohne Kostenzusage aufgenommen haben. Die Kostenübernahme wurde abgelehnt und ein Widerspruch geschrieben. Des Weiteren meint die Kasse, wenn ein Pat. aufgenommen wurde und keine Kostenzusage vorliegt, müssen sie auch nicht die Zwischenrechnung bezahlen. Ist das richtig?

Über Antworten würde ich mich freuen und verbleibe

LG

Marko

Hallo,

vielen Dank für die Antwort herr Bauer!

Zitat von Michael Bauer

Die Kostenzusage unter Vorbehalt lässt lediglich das Verfahren in der Schwebe und sorgt ggf. für eine Beweislastumkehr zu Ihren Lasten, so dass Sie möglicherweise beweisen müssen, dass eine stationäre Behandlung erforderlich war. Nach dem ersten Anschein Ihres Falles wurde hier der MDK bereits von Anfang an involviert, also wohl vor der Erstellung einer ersten Zwischenrechnung. Nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG wäre damit eine Aufwandspauschale nicht zu entrichten.

Der MDK wurde erstmals bei der ersten Kostenzusage involviert, welche der MDK auch genehmigt hat. 4 Wochen Kostenzusage wurden erteilt.

Dann haben wir die ersten Zwischenrechnungen erstellt! (Werden bei uns alle 10 Tage erstellt)

Dann wurde ein Verlängerungsantrag über die KK an den MDK geschickt, was jedoch meiner Meinung nach ein neues Verfahren ist. Da wir bereits eine Zwischenrechnung gestellt haben, haben wir auch den Anspruch aud die 300 Euro MDK Pauschale, wenn der MDK positiv für uns entscheiden sollte.

Zitat von Michael Bauer

die Verpflichtung zur Kostenübernahme entsteht mit der Aufnahme und Behandlung im Krankenhaus. Etwas anderes kann nur gelten, wenn es explizit vereinbart ist, entweder im Landesvertrag (glaube ich nicht) bzw. in Ihrer Budget-/Entgeltvereinbarung. Wenn da drin steht, dass eine vorherige Kostenzusage erforderlich ist, dann ist das halt so und Sie müssen sich dran halten, auch mit der Folge, dass die Kasse nicht zahlen muss, wenn keine KÜ vorliegt. Wenn das nicht in ihrer Vereinbarung steht, haben Sie (zunächst) ein Recht auf die vereinbarte Vergütung, bis ggf. eine primäre Fehlbelegung festgestellt wird.

Im Landesvertrag ist nur geregelt, dass sofern Leistungspflicht der Kasse besteht, die KK auch zahlen muss. Leistungspflicht bedeutet, dass der Patient dort versichert ist!?

In der Entgeltvereinbarung steht wiederum, dass wir vorab eine Kostenzusage einholen müssen, jedoch in Notfällen nicht.
Da wir die Patientin im Akutbereich (§39 SGB V) aufgenommen haben ohne Kostenzusage, ist dies für uns ein Notfall. Weil wir sonst Patienten nur mit vorstationärem Gespräch und Kostenzusage aufnehmen.

LG

Marko