Kostenübernahme- rückwirkende Befristung durch KK rechtens?

NiZim

Hallo,

normalerweise werden unsere Aufnahmeanzeigen in Form einer vorerst unbefristeten KÜ bestätigt. Sofern nachträgliche Befristungen eingehen, sind diese von den meisten KK für einen in der Zukunft liegenden Termin anberaumt. In letzter Zeit jedoch häufen sich die rückwirkend gesetzten Kostenübernahmebefristungen. So schreibt eine KK einen Brief, der genau 5 Wochen nach Aufnahmedatum liegt und befristet eine Kostenübernahme auf 3 (!) Wochen nach Aufnahmedatum. Bei einer anderen KK liegt, gerade erst bei uns eingegangen, sogar eine Rück-Terminierung auf den 01.04. vor. Jetzt ist meine Frage natürlich, ob man das so hinnehmen muss, oder ob es diesbezüglich irgendwo eine schriftliche Regelung gibt, die solches Vorgehen untersagt.

Vielen Dank vorab für Ihre Meinungen und ein schönes WE.

N. Zimmermann

NuxVomica

Hallo Frau Zimmermann,

hier ein Zitat aus einem medizin-juristischen Seminar:

„Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer schriftlichen Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist.“

Dann der Hinweis:
Entscheidend sind die Regelungen des jeweiligen Landesvertrages gemäß § 112 SGB V bzw. die Entgeltvereinbarungen zwischen KH und KK.

Nach dem Landesvertrag in Ba-Wü z.B. "wird die KÜ unbefristet ausgestellt". "In begründeten Einzelfällen kann die KÜ auf einen bestimmten Zeitraum begrenzt werden. Die Gründe sind dem Krankenhaus mitzuteilen." "Die KK teilt dem KH _unverzüglich_ mit, ob sie die Kosten übernimmt oder aus welchen Gründen sie die Kostenübernahme ablehnt."

Ein rückwirkend befristete KÜ (evtl. auch noch ohne Begründung) würde ich nach diesen Regelungen für ausgeschlossen halten.
Also werfen Sie mal einen Blick in Ihren Landesvertrag (falls Sie nicht in Ba-Wü arbeiten).

Beste Grüße - NV

NiZim

Hallo NuxVomica,

vielen Dank für Ihren Hinweis.
Die Landesverträge sind da anscheinend doch z.T. sehr differenziert. In unserem (sächsischen) steht bzgl. der KÜ gar nichts drin, da ist der Landesvertrag in Ba-Wü diesbezüglich schon wesentlich genauer. Eine Anfrage an unsere Krankenhausgesellschaft habe ich losgeschickt, aber auch noch keine Reaktion erhalten.

Ich bin mir nicht sicher, ob ich die Problematik vielleicht zu überspitzt sehe, aber liegt hier nicht eine "Beweislastumkehr" zu Lasten des KH vor?

Aufnahme Pat.: 02.01.2012
Anfrage KK: 03.04.2012
Versand an MDK: 30.04.2012
Eingang Schreiben KK: 22.06.2012; erstellt 21.06.2012: Inhalt: "...Aus der Vorberatung des MDK geht hervor, dass KHS längstens bis 15.06.2012 medizinisch erforderlich ist. Wir können die Kosten für die weitere stationäre Behandlung deshalb nur bis zum 15.06.2012 übernehmen. ..."

Sollte nicht nach Beendigung der stat. Behandlung eine "reguläres" MDK- Verfahren eingeleitet werden? Jetzt scheint es (mir) so, dass mit der o.g. Vorgehensweise genau dieses umgangen wird? Sehe ich das falsch? Es wäre schön, wenn sich auch einmal ein KK- Mitarbeiter äußern könnte, ob dieses Vorgehen denn berechtigt ist; und wenn ja, wo ich eine schriftliche Niederlegung (wie gesagt; sächsisches KH) dazu finden kann...

mfG
N.Z.

Michael Bauer

Hallo Fr. Zimmermann,

das mit der Beweislastumkehr ist nicht von der Hand zu weisen. Da gab es mal irgendein BSG-Urteil zu diesem Thema. Ansonsten schliesse ich mich allerdings NuxVomica an, der natürlich damit recht hat, dass die Zahlungsverpflichtung der KK unabhängig von einer KÜ entsteht. Vielleicht sollten Sie die Kasse(n) mal fragen, was diese rückwirkenden Befristungen denn sollen?

Michael Bauer

Ich nochmal,

jetzt habe ich mir gerade den Landesvertrag durchgelesen. Das MDK Prüfverfahren ist dort ja recht umfangreich und detailliert geregelt. Da steht allerdings gar nix von irgendwelchen Prüfungen zwischendurch, sondern erst nach Vorlage der Schlussrechnung. Natürlich hat die KK das recht auch vor der (Weiter-)Bewilligung einer (längeren) stationären Behandlung eine Prüfung durchzuführen, aber wie gesagt, geregelt ist es nicht und von daher bleibt es bei meinem Tipp von vorhin: mit der KK sprechen!