PEPP und med. Begleitperson

    Hallo liebes Forum,

    aktuell habe ich das Problem, dass eine Krankenkasse die Bezahlung einer med. Begleitperson (Baby) verweigert, da nach Aussage der KK eine entsprechende Passage im Gesetztestext §17d fehlen würde, der die Kostenerstattung regelt bzw. die KK dazu verpflichtet (im Gesetzestext § 17b da; in § 17d nicht; deshalb keine Kostenerstattung)...

    Ich hoffe, Sie können mir weiterhelfen, ob das tatsächlich so ist; noch besser natürlich: mir einen Hinweis geben, wo eine Abrechnung von MB im PEPP- System schriftlich legitimiert wird.

    Dazu vorab schon einmal vielen lieben Dank!

    NiZim

    Hallo,

    Formal:

    Zitat von §2 Abs. 2 Nr. 3 BPflV

    (2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch

    • die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
    • die vom Krankenhaus veranlaßten Leistungen Dritter,
    • die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten oder die Mitaufnahme einer Pflegekraft nach § 11 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
    • das Entlassmanagement im Sinne des § 39 Absatz 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

    Da die Bundespflegesatzverordnung für die psychiatrischen Krankenhäuser gilt, ist die Begleitperson demnach genau so eine Krankenhausleistung, wie im somatischen Bereich. Im Übrigen bezieht auch der entsprechende Satz in §17b KHG die BPflV mit ein, gilt also in diesem Fall keineswegs nur für die DRG-Häuser.

    Allerdings halte ich inhaltlich einen Säugling nicht für eine medizinisch notwendige Begleitperson (jedenfalls in den meisten Fällen). Die Mutter ist zwar für das Baby meist medizinisch erforderlich (da allein nicht lebensfähig), nicht aber der Säugling zwingend für die Mutter (lediglich in Ausnahmefällen, wenn z.B. aus psychischen Gründen ein besuchsweiser Kontakt der Mutter mit dem Säugling nicht ausreicht. Dies würde ich jedoch nicht bei jeder psychischen Störung annehmen).

    Formal können Sie jedoch der Begründung der Krankenkasse mit dem Hinweis auf die BPflV widersprechen.

    Gruß

    4 Mal editiert, zuletzt von GW (20. Juli 2015 um 15:37)

    Guten Tag!
    Da Sie davon ausgehen können, dass bei einer psychischen oder verhaltensgestörten Patientin idR Bindungsprobleme auftreten werden, sollten Neugeborene mit aufgenommen werden, so dies möglich ist.
    Genau für diesen Zweck gibt es den Mutter-Kind-Kode.
    Ansonsten können Sie sich formal natürlich auf das Zitat von GW berufen.

    Viele Grüße,

    B. Gohr

    Das Problem am Gesundheitssystem ist der aufrechte Gang. Der aufrechte Gang ist moralisch wünschenswert, orthopädisch aber eine Katastrophe.

    Hallo,

    das ist jedoch genau das Problem: in der BPflV steht das so drin, wie GW korrekt zitiert hat. Auch im KHG §17b (DRG) findet sich dieser Bezug wieder - jedoch nicht im § 17d (PEPP; wieder mit heißer Nadel gestrickt und nicht bis zum Ende bearbeitet...). Da wir aber seit 01.01.2015 optiert sind, greift jedoch der §17d; nicht mehr BPflV... Und jetzt redet sich die KK raus mit der Begründung: steht formal nicht drin; müssen wir nicht zahlen...

    Kennen Sie vielleicht noch eine zitierbare Textstelle, mit der die KK überzeugt werden kann? Denn das es auch so gewollt ist, ist ja doch schon eindeutig.

    LG
    NiZim

    PS: ging in diesem Fall u.a. auch um Bindungsängste; die Behandlung wäre ohne Baby nicht möglich gewesen.

    Die Bundespflegesatzverordnung gilt doch trotzdem weiter.

    Das Problem am Gesundheitssystem ist der aufrechte Gang. Der aufrechte Gang ist moralisch wünschenswert, orthopädisch aber eine Katastrophe.

    Hallo,

    eine medizinisch notwendige Begleitperson ist eine Person, die der Patient aus medizinischen Gründen benötigt, Für Kinder im Vorschulalter (als Patienten!) werden in der Regel die Eltern als Begleitpersonen akzeptiert, denkbar auch bei stark behinderten oder dementen Patienten die übliche Bezugsperson. Die Begleitpersonen übernehmen dabei Aufgaben, die das Krankenhaus nicht leisten kann oder die Behandlung würde durch das Fehlen der Begleitperson erheblich erschwert, z.B. weil sich die Patienten ohne die Begleitperson nicht untersuchen lassen. Dies alles gilt für das Baby sicher nicht, auch wenn außer Frage steht, dass eine Nähe von Mutter und Baby sinnvoll ist. Dennoch kann in der Regel die Behandlung der Mutter uneingeschränt durchgeführt werden, auch wenn das Baby nicht rund um die Uhr mit dabei ist. Sofern es um die Bindungsproblematik geht, kann das Kind im Rahmen der Eltern-Kind-Behandlung mit aufgenommen werden, dass sollte dann auch in einer Klinik stattfinden, die entsprechende Voraussetzungen erfüllt. Aber für das Baby, dass weder für die Behandlung der Mutter erforderlich ist noch in der Regel besondere Leistungen des Krankenhauses erhält, sehe ich inhaltlich keinen Abrechnungsanspruch, nur weil es bei der Mutter ist.

    Gruß