MDK Gutachten nachträglich geändert

  • Hallo miteinander,


    ich hatte im Mai eine Inhouse Prüfung durch den MDK. Ich notiere mir immer das Ergebnis der Prüfung und gleiche das mit dem Gutachten ab. Nun kam es zu folgender Situation.
    Pat. mit LH in TAPP , VWD 3 Tage. Von mir notiert wurde eine Kürzung um eine BT, d. h. VWD =2, kein Abschlag. Das Gutachten war allerdings in sich widersprüchlich. An einer Stelle wird die Kürzung um einen BT festgestellt. Am Ende des Gutachtens steht, dass insgesamt ein BT ausreichend gewesen wäre.
    Die KK hat mir eine Zahlungsaufforderung geschickt. Ich habe nachgefragt und mir wurde mitgeteilt, dass der Sachbearbeiterin der Widerspruch auch aufgefallen ist und sie sich mit der Gutachterin in Verbindung gesetzt hat. Diese würde das Gutachten korrigieren.
    Nun kam das korrigierte Gutachten per Fax von der KK (nicht vom MDK!!!). Natürlich zu Gunsten der Kasse erfolgt die Kürzung auf einen BT. Das erste Gutachten war eine Konsensgutachten, das zweite auch???? Obwohl ich nicht mal über eine Korrektur informiert wurde????
    Mal ganz davon abgesehen, ob die Kürzung gerechtfertigt war oder nicht, aber muss ich die Konsequenzen tragen, wenn ein Gutachter nicht aufpasst? X(

  • Hallo KayHo,
    schriftliche Telefonvermerke unter Namensangabe des Gesprächspartners machen und den Fall umgehend unter Vorlage der beiden GA-Varianten in die Klage geben, wenn Sie sich mit der VWD sicher sind. Solche Vorgehensweise dürfen sich gar nicht erst einschleifen. Da ja aktuell die Kassen ebenfalls keinerlei KHseitigen Widersprüche mehr zulassen, sollte man sich da nicht auf Diskussionen einlassen.
    MfG, RA Berbuir

  • Hallo KayHo,


    bin weitgehend bei Herrn RA Berbuir, stelle mir aber grad die Frage, ob es zusätzlich zum Gutachen i. R. der Inhouse-Prüfung eine leistungsrechtliche Entscheidung entsprechend der PrüfvV gab. Wurde hier in irgendeiner Form vom MDK oder der KK etwas zur gleichbleibenden oder veränderten Zahlung geäußert??
    Problematisch ist zudem hin und wieder auch, ob sich die Ausführungen auf Belegungstag oder Behandlungstag beziehen. Wofür steht in Ihrem Beispielfall "BT" (Kann ja beides bedeuten und wäre dann wiederum nicht unbedingt unschlüssig, auch wenn von Seiten der KK-Sachbearbeiterin scheinbar ebenfalls fehlinterpretiert...oder auch doch nicht!?!)?

  • Hallo,


    Empfehlung einer "Log-Datei" (Zettel) über die Ergebnisse der Begehung, wenn es wiederholt Abweichungen gibt, die von beiden Parteien direkt noch "Inhouse" gegengezeichnet wird.


    Mfg

    Uwe Neiser



    "Kenne Dich und Deinen Gegner"
    nach Sunzi





  • Vielen Dank für die Antworten.


    Wir zeigen der KK unseren Unmut über das Vorgehen an und beugen uns der Leistungsentscheidung. Sollte es noch ein Mal vorkommen, haben wir schon einen Präzedenzfall auf Lager.
    Mein Chef möchte angesichts der vergleichsweise geringen Streitsumme nicht vor Gericht. Aber die Idee mit der Log-Datei werde ich so mal ausprobieren. Danke Phlox!