Einweisungsdiagnosen

Hallo liebe Forumsmitglieder,

mit dieser Diskussion sind wir wieder bei der Frage, was objektiv gesehen (d.h. weder kassen- noch krankenhausgeprägt) sinnvoll und richtig ist.
Natürlich ist es aus Kassensicht möglich und sinnvoll, die zwei Diagnosen zu vergleichen, weil Abweichungen einen Hinweis auf eine falsche Hauptdiagnose geben könnten.

Aus Sicht der Krankenhäuser wäre es jedoch katastrophal, wenn dieses tatsächlich flächendeckend und vollumfänglich verglichen und bei Abweichungen jedesmal nachgefragt würde.

Es gibt einfach zu viele Fallkonstellationen, in denen die Diagnosen richtigerweise von einander abweichen können.

Die nach Analyse sich ergebende genauere Diagnose wurde hier schon genannt.

Relativ heftig wird hier m.E. auch die unterschiedliche Kodierungsart der ICD V. 1.3, in der "Verdacht", "Auschluß von" und "Zustand nach" in der Kodierung mit angegeben werden können was natürlich zu ganz anderen ICD's führt.

Und was ist bei mehreren Diagnosen?

Ich will damit nur sagen, dass es zu viele Fälle gibt, in denen diese Abweichung vorkommen kann und richtig ist. Wenn nun unter 10 Abweichungen ein Fall gefunden wird, der auf eine fehlerhafte Hauptdiagnose hinweist machen beide (Kassen und Krankenhaus) die Anfrage und die interne Prüfung in 9 Fällen umsonst. Ich will den Krankenkassen auch keineswegs absprechen, diesen Fall ermitteln zu können. Angesichts immer knapper werdender personeller Ressourcen zumindest für uns Krankenhäuser wäre es aber wichtig, wenn nur Prüfungen durchgeführt werden die mit hoher Wahrscheinlichkeit tatsächlich Fehler ausfindig machen können. Der Abgleich zwischen Einweisungs- und Aufnahmediagnose gehört m.E. jedoch nicht dazu.

Trotzdem viele Grüße aus dem mittlerweile wieder sonnenbeschienen Heidenheim.

Christa Bernauer
Med. Doku.

Hallo Herr Schaffert, hallo Forum,

womit wir mal wieder ins gesundheitspolitische Forum abdriften...

Da muss ich mal provokativ fragen: Ist Ihrer Meinung nach jeder personelle Aufwand zur Prüfung von Krankenhausfällen Verschwendung?
Ich scheue diesen Aufwand nicht, weil ich ihn für keinen wirklichen Aufwand halte. Wenn der Einweisungsschein mitgeliefert wird, und ich bei der Erfassung des KH-Falls die Einweisungsdiagnose mit einem Blick abgleiche (mehr zeitlicher Aufwand ist es doch bis dahin nicht) halte ich das der zahlenden Solidargemeinschaft für zumutbar.

Was ich aus dem Ergebnis mache, steht auf einem anderen Blatt. Aber auch hier macht bei völlig unplaubsiblen Beispielen eine aufwändigere Prüfung Sinn. Damit Sie nicht zu sehr dem Geld unserer Versicherten nachtrauern, will ich Ihnen das mal betriebswirtschaftlich vorrechnen:

Die Prüfung eines strittigen Falles zu veranlassen (notwendige Korrespondenz mit Krankenhaus und MDK) nimmt etwa 1 Std. Arbeitszeit in Anspruch - eher weniger, aber ich will großzügig sein ;D .

Diese Stunde zuzüglich Betriebsmittel würde ich mal - ebenfalls großzügig - für die Kasse mit 45,- EUR ansetzen.

Wenn wir einen Fall prüfen lassen - das hat man mir ja bereits häufiger berechtigt vorgeworfen - dann muss es sich wirtschaftlich schon lohnen: Wenn also von zehn völlig unplausiblen Diagnosekombinationen nur eine zu Recht angezweifelt werden kann und die alternative DRG nur € 500,- weniger Erlös bedeutet, habe ich nicht wirklich viel falsch gemacht.

Wir werden uns eben nie dahin gehend einigen können, dass wir Ihnen pauschal alles glauben und bezahlen. Und wenn ich nicht prüfe, kann ich auch nicht wissen, welche Prüfungen sich lohnen oder nicht.

Ich denke, diese Art der Kontrolle lohnt sich auch, wenn der Ertrag sich nicht wie im obigen Beispiel darstellt: Denn ich spinne den Gedanken weiter:

Hier im Forum nehme ich erfreut zur Kenntnis, dass (fast) alle be-müht sind, korrekt zu kodieren. Was nun, wenn die Kassen nicht mehr prüfen würden, der MDK nicht mehr ständig Berichte anfordern würde und die kodierenden Ärzte nicht mit einer Flut von Anfragen überhäuft würden - können Sie für alle Ihre Kollegen bürgen, dass das Kodierverhalten sich nicht auch ändern könnte?

Und diesen Effekt nehme ich gern auf mich und meine Versicherten, auch wenn ich nicht beziffern kann, ob uns das defacto Geld kostet oder bringt.

Abschließend nochmal zu Ihrem Hinweis auf lohnende Prüfungen. Es wäre doch traurig für Sie, wenn sich solche Prüfungen für uns auf den ersten Blick lohnen würden - das würde doch bedeuten, dass in mehr als nur Einzelfällen Ihre Daten falsch sind. Und das glaube doch selbst ich nicht. Dennoch ist es der falsche Ansatz, nicht nach den Einzelfällen zu suchen.

Gruß,

ToDo

Hallo Forum,

jetzt bin ich doch etwas irritiert...

Der Krankenhausarzt muss die Notwendigkeit der stationären Aufnahme prüfen und die Aufnahmediagnose(n) stellen und codieren (auch bei Einweisungen!).

Die Einweisungsdiagnose ist die Diagnose, die der niedergelassene Einweiser stellt (und das im ICD vers.1.3), diese ist meist völlig daneben oder gar nicht codiert und wird EDV-Technisch für nichts gebraucht.Wenn die Kassen damit Probleme haben, da ist der niedergelassene Arzt alleine für verantwortlich, nicht das Krankenhaus...

Wir haben die Order gegeben, diese, wenn der ICD-10 vorhanden ist, einfach abzuschreiben (auch wenn Sie offentsichtlich falsch ist) und eine vernüftige Aufnahmediagnose zu stellen, wenn damit jetzt Ärger geben sollte, werde ich dafür sorgen das Sie nicht mehr erfasst wird...(ist ja Kann-Feld...) .

Man kann doch die Krankenhäuser nicht für die miese Codierqualität im ambulanten Bereich verantwortlich machen und wenn man das als Plausibilitäts-Filter für Nachfragen ranzieht, sollten wir das auch nicht tolerieren...und einfach boykottieren....

Gruß
--
Thomas Lückert
Medizincontrolling
Johanniter-Krankenhaus im Fläming

Hallo Forum,

Herr Lueckert, Sie haben da vermutlich etwas falsch verstanden:

Ob Kann- oder Muss-Feld; wenn eine Einweisung vorliegt, ist sie der Krankenkasse zu übermitteln. Ob Sie parallel die ICD auf Ihrem Kostenübernahmeantrag angeben, wird den Unterschied bei der Betrachtung durch die Krankenkasse auch nicht ändern.

Seien Sie gewiss, dass auch den Kassen nicht entgeht, dass die Kodierqualität der meisten niedergelassenen Ärzte nicht berauschend ist. Wenn ich Einweisungen bekomme mit der Diagnose "Patient bekannt" oder ähnlichem Unfug, dann weiß ich, dass der Niedergelassene die Einweisung nur schreibt, weil er sie halt schreiben muss.

Also bitte keine falsche Panik.

Herr Rost,

auch nach Einführung des Datenträgeraustauschs hat sich nichts an der Verpflichtung geändert, den Einweisungsschein der Kasse in Papierform zu übermitteln. Nur in diesen Fällen würde ich, da der Datensatz in aller Regel früher bei den Kassen eintrifft, die Einweisungsdiagnose auch elektronisch übermitteln.

Gruß,

ToDo

Hallo ToDo,

Zitat

Original von ToDo:

Da muss ich mal provokativ fragen: Ist Ihrer Meinung nach jeder personelle Aufwand zur Prüfung von Krankenhausfällen Verschwendung?

Nein, natürlich nicht. Da ich gesetzlich versichert bin, bin ich genauso wie sie grundsätzlich daran interessiert, dass die Mittel meiner Krankenkasse möglichst sinnvoll und gerecht eingesetzt werden. Ich habe aber auch nicht behauptet, dass "jeder" personelle Aufwand Verschwendung wäre, sondern nur, dass der eingesetzte personelle Aufwand im Verhältnis zum Nutzen stehen muß.

Zitat

Original von ToDo:
Ich scheue diesen Aufwand nicht, weil ich ihn für keinen wirklichen Aufwand halte. Wenn der Einweisungsschein mitgeliefert wird, und ich bei der Erfassung des KH-Falls die Einweisungsdiagnose mit einem Blick abgleiche (mehr zeitlicher Aufwand ist es doch bis dahin nicht) halte ich das der zahlenden Solidargemeinschaft für zumutbar.

Was ich aus dem Ergebnis mache, steht auf einem anderen Blatt. Aber auch hier macht bei völlig unplaubsiblen Beispielen eine aufwändigere Prüfung Sinn.

Ich glaube Ihnen selbstverständlich, dass es für Sie so gut wie keinen Aufwand macht, die Diagnosen mit einem Blick abzugleichen, das kann ein Programm sicherlich in hundertstel von Sekunden erledigen. Das was sie daraus machen ist dann tatsächlich der Knackpunkt: sie können sich auf den Standpunkt stellen, dass jede Abweichung Anlass für eine Überprüfung ist und wir könnten uns in diesem Fall nicht dagegen wehren.

Zitat

Original von ToDo:

Damit Sie nicht zu sehr dem Geld unserer Versicherten nachtrauern, will ich Ihnen das mal betriebswirtschaftlich vorrechnen:

Die Prüfung eines strittigen Falles zu veranlassen (notwendige Korrespondenz mit Krankenhaus und MDK) nimmt etwa 1 Std. Arbeitszeit in Anspruch - eher weniger, aber ich will großzügig sein ;D .

Diese Stunde zuzüglich Betriebsmittel würde ich mal - ebenfalls großzügig - für die Kasse mit 45,- EUR ansetzen.

Volkswirtschaftlich gerechnet: Haben Sie die Kosten des MDK hier mit einkalkuliert? Und wie sieht es mit den Kosten des Krankenhauses aus?
Eine Frage ist fast immer deutlich schneller gestellt, als sie beantwortet ist. Die Beantwortung der Prüfung ist per Gesetz Bestandteil der allgemeinen Krankenhauskosten und für kostet die Krankenkasse betriebswirtschaftlich zunächst nichts zusätzlich. Tatsächlich kostet es uns Krankenhäuser aber eine Menge Zeit und Geld, die an anderer Stelle eingespart werden muss.

Zitat

Original von ToDo:

Wenn wir einen Fall prüfen lassen - das hat man mir ja bereits häufiger berechtigt vorgeworfen - dann muss es sich wirtschaftlich schon lohnen: Wenn also von zehn völlig unplausiblen Diagnosekombinationen nur eine zu Recht angezweifelt werden kann und die alternative DRG nur € 500,- weniger Erlös bedeutet, habe ich nicht wirklich viel falsch gemacht.

Und was ist, wenn die "unplauslible Diagnosendokumentation" doch berechtigt war - oder nicht berechtigt war, und zu einem höheren Erlös führt? Dann sind 450 Euro auf seiten der Krankenkassen ohne Nutzen weg, die betriebswirtschaftlich nicht vorhandenen, volkswirtschaftlich aber eben doch vorhandenen Kosten auf Seiten der Krankenhäuser ebenfalls!

Zitat

Original von ToDo:
Wir werden uns eben nie dahin gehend einigen können, dass wir Ihnen pauschal alles glauben und bezahlen. Und wenn ich nicht prüfe, kann ich auch nicht wissen, welche Prüfungen sich lohnen oder nicht.

Da haben sie natürlich recht. Es ist Ihre Aufgabe, die Rechnungen zu prüfen. Ich würde das ebenfalls tun, wenn ich bei der Krankenkasse angestellt wäre. Wir können alle nur daran interessiert sein, dass sich die Mittel der GKV möglichst gerecht auf die Leistungserbringer verteilen. Dazu sind Prüfungen natürlich notwendig.

Nur ist das jetzige System nicht dazu geeignet zu zeigen, ob sich die Prüfungen lohnen. Da die Prüfungen im Einzelfall betriebswirtschaftlich nichts kosten (Sie sind angestellt und bekommen ihr Gehalt unabhängig davon, ob oder wieviele Falschabrechnungen sie finden, der MDK ebenso und wir bekommen unser Gehalt ebenso, zunächst egal wieviel "Falschabrechnungen" wir nicht verhindern können) besteht die Gefahr, dass durch Prüfungen größere Ressourcen im Gesamtsystem gebunden werden.

Zitat

Original von ToDo:
Ich denke, diese Art der Kontrolle lohnt sich auch, wenn der Ertrag sich nicht wie im obigen Beispiel darstellt: Denn ich spinne den Gedanken weiter:

Hier im Forum nehme ich erfreut zur Kenntnis, dass (fast) alle be-müht sind, korrekt zu kodieren. Was nun, wenn die Kassen nicht mehr prüfen würden, der MDK nicht mehr ständig Berichte anfordern würde und die kodierenden Ärzte nicht mit einer Flut von Anfragen überhäuft würden - können Sie für alle Ihre Kollegen bürgen, dass das Kodierverhalten sich nicht auch ändern könnte?

Natürlich stimme ich ihnen zu, dass Kontrolle notwendig sein muss um die Qualität eines "Produktes" zu garantieren. Ein wunderschönes Beispiel ist doch die Kodierung ab 1986 nach ICD: Eben weil es über Jahre hinweg niemals irgendwelche Konsequenzen aus der L4-Statistik gab, war die Qualität der Kodierung ziemlich lausig. Wir alle investieren nur dann Zeit und Arbeit, wenn wir entweder einen Nutzen erwarten oder haben oder wenn "Strafe droht".

Und natürlich würde sich auch das Kodierverhalten ändern. Wir mussten und müssen nach wie vor auf Krankenhausseite eine Menge investieren um unsere Ärzte zu einer "qualitativ guten" Kodierung zu motivieren. Das alles ist jedoch nichts im Vergleich zu dem Aufwand, den unsere Ärzte zusätzlich bringen müssen. Das bitte ich jedoch nicht einseitig zu verstehen. Es geht dabei sowohl um ein "zu viel" als auch um ein "zu wenig" als auch um ein "genauer". Ich habe die Erfahrung gemacht, dass die Mehrzahl der Ärzte die Kodierung als unliebsame zusätzliche, nicht wirklich zu ihrem Aufgabengebiet gehörende Aufgabe sieht. Die Mehrzahl der "Krankenhausärzte" ist primär an ihrer "ureigentlichen" Aufgabe der medizinischen Versorgung der Patienten interessiert und reagiert unfreiwillig auf den Druck, der von verschiedenen Seiten auf sie ausgeübt wird. Die Kodierung zu Abrechnungszwecken erfolgt - ich drücke das jetzt mal etwas krass aus - mehr oder weniger nur durch "Androhung von Strafe".

Zitat

Original von ToDo:
Und diesen Effekt nehme ich gern auf mich und meine Versicherten, auch wenn ich nicht beziffern kann, ob uns das defacto Geld kostet oder bringt.

Abschließend nochmal zu Ihrem Hinweis auf lohnende Prüfungen. Es wäre doch traurig für Sie, wenn sich solche Prüfungen für uns auf den ersten Blick lohnen würden - das würde doch bedeuten, dass in mehr als nur Einzelfällen Ihre Daten falsch sind. Und das glaube doch selbst ich nicht.

Mit einer solchen Aussage habe ich immer etwas Probleme: Was heißt "falsche Daten"? Bei den DRG handelt es sich nicht um ein "mathematisch exaktes" Rechnungssystem. Wenn ich in Veröffentlichungen lesen kann, dass bei Kontrolle der Prüfer in einem "einfacher gestricken DRG-System" mehr als doppelt soviele "Fehler" gefunden wurden, dann zeigt das doch schon, dass man mit dem Wort "Fehler" bzw. "korrekte Kodierung" sehr vorsichtig umgehen sollte.

Zitat

Original von ToDo:
Dennoch ist es der falsche Ansatz, nicht nach den Einzelfällen zu suchen.

Natürlich sollten Sie nach Einzelfällen suchen - nur sollte sich die Einzelfallsuche auf "qualifiziert auffällige" Fälle beschränken. Und der einfache Abgleich zwischen Einweisungs- und Aufnahmediagnose ist hierzu nicht geignet.

Viele Grüße

Christa Bernauer

Schönen guten Tag allerseits!

Das kommt davon, wenn man nicht permanent ins Forum schaut: Jetzt hat mir Frau Bernauer fast vollständig die Antwort auf ToDo aus dem Mund (besser: aus der Tastatur) genommen. Ich kann mich also nur anschließen.

Vielleicht eine Ergänzung zu den wirtschaftlichen Kosten der Überprüfung. Ich habe einmal für ein Gespräch mit einer Krankenkasse eine Aufstellung der überprüften Fälle aus 2001 gemacht:

Von den abgeschlossenen überprüften Fällen dieser Krankenkasse (N=95) wurden 68% letztlich vollständig bezahlt. Bezogen auf den Betrag der ursprünlichen Abrechnung der überprüften Fälle ergab sich eine Veränderung um 5%. Bezogen auf die Gesamtkosten der Krankenkasse für unser Haus in 2001 war die Einsparung lediglich 0,18%.

Berücksichtigt man jetzt noch, dass der durch die Überprüfung veränderte Betrag ja die Gesamterlöse verändert und daher durch den Erlösausgleich zum Teil ausgeglichen wird (entweder mindert er die Mehrerlöse, dann hätte das KH den KK sowiso einen Großteil zurückbezahlen müssen, oder er vergrößert den Mindererlös, dann zahlt die KK dem KH einen Teil davon wieder zurück), dann ist der wirtschaftliche Effekt nun wirklich zu vernachlässigen. Es findet lediglich eine Umverteilung unter den Krankenkassen statt, da die eingesparten Kosten im Einzelfall der einzelnen Krankenkasse zu Gute kommt, während sich der Erlösausgleich auf alle KK verteilt.

Sicherlich, und da stimme ich Ihnen zu, Herr "Kassenfürst", hat die Kontrolle einen nicht zu vernachlässigenden präventiven Effekt. Trotzdem würde ich mir wünschen, dass Sie sich auf echte Unplausibilitäten sowie die Bereiche konzentriert, wo der Nutzen den Aufwand rechtfertigt.

Noch eine Anmerkung: Im Zeitalter der Datenübertragung ist die (postalische) Übermittlung der Einweisung (eigentlich das Einweisungsformular an sich) ein Anachronismus. Auch die Niedergelassenen wären technisch in der Lage, bei Einweisung die entsprechenden Daten an die Kostenträger zu übermitteln.

Schönen Tag noch
--
Reinhard Schaffert

Medizincontroller
Facharzt für Chirurgie
Kliniken des Wetteraukreises

Hallo Frau Bernauer,

Zitat

Natürlich sollten Sie nach Einzelfällen suchen - nur sollte sich die Einzelfallsuche auf "qualifiziert auffällige" Fälle beschränken. Und der einfache Abgleich zwischen Einweisungs- und Aufnahmediagnose ist hierzu nicht geignet.

Genau das ist aber doch mein Problem und sicher auch das vieler meiner Kollegen:

Wie soll ich als medizinischer Laie, oder so wie ich einer mit (gefährlichem) medizinischen Halbwissen, diese qualifiziert auffälligen Fälle erkennen.

Ich habe zur Verfügung die Daten nach § 301 SGB V und eben die besagte Einweisung. Ich bin also für jeden Hinweis dankbar, der mir klar macht, wie ich so "qualifiziert auffällige" Fälle erkennen soll.

Glauben Sie mir, ich gehe wirklich davon aus, dass bei den derzeitigen Optionierern die Fehlerquote gering ist. Aber mir graut vor nächstem Jahr, wenn alle, die nicht wollen und nicht vorbereitet sind, dazu kommen - oder sehe ich da zu sehr schwarz?

Gruß,

ToDo

Allegra ToDo

mit letzterem haben Sie vermutlich recht. Wo schon über Jahre nicht klar war, wie ICD und OPS codiert werden sollten, da wird die Abrechnung für viele KH sicher ein Problem und bei den KK entsteht ein großer Rückstau. Siehe Ärztezeitung unter Neuigkeiten von heute.

--
Einen freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

Hallo 'Kassenfürst',

die Problematik wird mir so langsam klar, aber mit den §301-Daten haben Sie doch eigentlich schon das Wesentliche...

Damit lassen sich doch schon recht gut die unplausiblen Fälle ermitteln, indem Sie die richtigen Filter darüber legen....

Das sind dann im Prinzip sehr ähnliche Filter wie Sie schon jetzt gebräuchlich werden, nur halt unter einem geänderten Aspekt.

Ein Beispiel: Wir selektieren Fälle Alter über 70 und weniger als 2 Nebendiagnosen (vermutete Untercodierung), Sie selektiern Fälle unter 50 J mit mehr als 3 Nebendiagnosen....(vermutetes Upcoding).

Wenn die Filterlogik ausgereift ist, müssten Sie eigentlich eine hohe Trefferquote erreichen...

Gruß
--
Thomas Lückert
Medizincontrolling
Johanniter-Krankenhaus im Fläming