bimalleoläre Sprunggelenksfrakturen als SE 17.18

  • Hallo,
    Das Bundessozialgericht in Kassel hat neben der 3 Entscheidungen zur pauschalen Rechnungskürzung, als 4. noch eine Entscheidung zur Abrechnung SE 17.18 bei bimal. Sprunggelenksfrakturen abgegeben.
    Hier die Pressetexte.


    http://www.bundessozialgericht.de/


    4) 12.00 Uhr - B 3 KR 1/01 R - Krankenhaus Maria Hilf GmbH ./. DAK


    Die Beteiligten streiten über die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung. Der bei der beklagten
    Krankenkasse Versicherte wurde vom 28.11. bis 23.12.1998 im Krankenhaus der Klägerin wegen
    eines kombinierten Innen- und Außenknöchelbruchs behandelt. Die Klägerin verlangte dafür
    14.903,62 DM, nämlich ein Sonderentgelt nach 17.18 des bundesweiten Sonderentgelt-Katalogs für
    die operative Versorgung des Außenknöchelbruchs und daneben tagesgleiche Basis- und
    Abteilungspflegesätze für die Dauer des Aufenthalts. Die Beklagte hat nur 7.809,03 DM bezahlt und
    macht geltend, die Behandlung falle unter die Fallpauschale 17.05 des bundesweiten
    Fallpauschalen-Katalogs, der eine zusätzliche Berechnung von Pflegesätzen ausschließe. Dem
    Einwand der Klägerin, daß die Fallpauschale 17.05 nur eine isolierte Außenknöchelfraktur erfasse,
    entgegnet die Beklagte damit, daß die zusätzliche Versorgung des Innenknöchelbruchs eine
    unerhebliche Mehrleistung und deshalb der im Fallpauschalen-Katalog aufgeführten Diagnose
    "Außenknöchelfraktur" im Sinne der Abrechnungsbestimmungen zu diesem Katalog gleichwertig sei.
    In den Vorinstanzen hatte die Klägerin Erfolg: SG und LSG haben nur eine strikte Auslegung der
    Fallpauschalen-Definition für zulässig gehalten.


    Mit der Revision verfolgt die Beklagte ihren Rechtsstandpunkt weiter. Außerdem rügt sie, daß das
    LSG den medizinischen Sachverhalt bezüglich der Bedeutung einer zusätzlichen Innenknöchelfraktur
    nicht weiter aufgeklärt habe.
    Hier der Pressebericht zum urteil:
    4) (= Nr 4 des Presse-Vorberichts Nr 77/01)


    Die Revision der Beklagten blieb ohne Erfolg. Entgegen ihrer Auffassung fällt die Behandlung nicht
    unter die Fallpauschale 17.05, weil diese nur die isolierte Außenknöchelfraktur erfaßt. Die
    zusätzliche Innenknöchelfraktur ist sowohl nach dem im Zweifel maßgebenden Operationsschlüssel
    als auch dem Diagnose-Schlüssel eigenständig erfaßt, so daß sie keine der isolierten
    Außenknöchelfraktur gleichwertige Diagnose darstellt. Einer medizinischen Sachaufklärung bedurfte
    es dazu nicht. Für die operative Behandlung der Außenknöchelfraktur durfte die Klägerin neben
    tagesgleichen Pflegesätzen ein Sonderentgelt abrechnen, das gerade für bestimmte
    Einzelmaßnahmen im Rahmen einer umfassenderen Behandlung vorgesehen ist.


    SG Trier - S 5 KR 66/99 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 13/00 - - B 3 KR 1/01 R -

    Kurt Mies

  • ...und wie ist jetzt in dem Fall abzurechnen, wenn der Außenknöchel gebrochen ist und zusätzlich eine Innenbandruptur besteht, die genäht werden muss? Handelt es sich dann nun auch um ein Sonderentgelt?

  • Hallo Frau Wendt,
    von chir. Seite habe ich eine Verständnisfrage.
    Meinen Sie wirklich Innenbandruptur?
    Innenbandrupturen am Sprunggelenk sind sehr selten.
    Wird die seltene Diagnose der Innenbandruptur gestellt, sollte zunächst eine Gipsruhigstellung in korrekter Position für 2-3 Wochen erfolgen.



    Mit schönen Grüßen


    Eberhard Rembs
    Arzt für Chirurgie
    Bochum

  • Hallo Frau Wendt,
    selbst wenn eine Innenknöchelbandruptur vorliegen sollte,
    ist die Hauptdiagnose die Außenknöchelfraktur S82.6 und
    die Bandruptur eine Nebendiagnose, somit ist die FP 17.05 abzurechnen.
    Lediglich die Hauptdiagnosen : S82.81, .82 , .88 also sogenannte
    bi-und trimalleolarfrakruren, Maison neuf, Absprengungen des Volk`mannschen dreiecks u.s.w. führen hier in das Sonderentgelt Se 17.18
    --
    Kurt Mies
    www.myDRG Fan

    Kurt Mies