Hallo,
Das Bundessozialgericht in Kassel hat neben der 3 Entscheidungen zur pauschalen Rechnungskürzung, als 4. noch eine Entscheidung zur Abrechnung SE 17.18 bei bimal. Sprunggelenksfrakturen abgegeben.
Hier die Pressetexte.
http://www.bundessozialgericht.de/
4) 12.00 Uhr - B 3 KR 1/01 R - Krankenhaus Maria Hilf GmbH ./. DAK
Die Beteiligten streiten über die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung. Der bei der beklagten
Krankenkasse Versicherte wurde vom 28.11. bis 23.12.1998 im Krankenhaus der Klägerin wegen
eines kombinierten Innen- und Außenknöchelbruchs behandelt. Die Klägerin verlangte dafür
14.903,62 DM, nämlich ein Sonderentgelt nach 17.18 des bundesweiten Sonderentgelt-Katalogs für
die operative Versorgung des Außenknöchelbruchs und daneben tagesgleiche Basis- und
Abteilungspflegesätze für die Dauer des Aufenthalts. Die Beklagte hat nur 7.809,03 DM bezahlt und
macht geltend, die Behandlung falle unter die Fallpauschale 17.05 des bundesweiten
Fallpauschalen-Katalogs, der eine zusätzliche Berechnung von Pflegesätzen ausschließe. Dem
Einwand der Klägerin, daß die Fallpauschale 17.05 nur eine isolierte Außenknöchelfraktur erfasse,
entgegnet die Beklagte damit, daß die zusätzliche Versorgung des Innenknöchelbruchs eine
unerhebliche Mehrleistung und deshalb der im Fallpauschalen-Katalog aufgeführten Diagnose
"Außenknöchelfraktur" im Sinne der Abrechnungsbestimmungen zu diesem Katalog gleichwertig sei.
In den Vorinstanzen hatte die Klägerin Erfolg: SG und LSG haben nur eine strikte Auslegung der
Fallpauschalen-Definition für zulässig gehalten.
Mit der Revision verfolgt die Beklagte ihren Rechtsstandpunkt weiter. Außerdem rügt sie, daß das
LSG den medizinischen Sachverhalt bezüglich der Bedeutung einer zusätzlichen Innenknöchelfraktur
nicht weiter aufgeklärt habe.
Hier der Pressebericht zum urteil:
4) (= Nr 4 des Presse-Vorberichts Nr 77/01)
Die Revision der Beklagten blieb ohne Erfolg. Entgegen ihrer Auffassung fällt die Behandlung nicht
unter die Fallpauschale 17.05, weil diese nur die isolierte Außenknöchelfraktur erfaßt. Die
zusätzliche Innenknöchelfraktur ist sowohl nach dem im Zweifel maßgebenden Operationsschlüssel
als auch dem Diagnose-Schlüssel eigenständig erfaßt, so daß sie keine der isolierten
Außenknöchelfraktur gleichwertige Diagnose darstellt. Einer medizinischen Sachaufklärung bedurfte
es dazu nicht. Für die operative Behandlung der Außenknöchelfraktur durfte die Klägerin neben
tagesgleichen Pflegesätzen ein Sonderentgelt abrechnen, das gerade für bestimmte
Einzelmaßnahmen im Rahmen einer umfassenderen Behandlung vorgesehen ist.
SG Trier - S 5 KR 66/99 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 13/00 - - B 3 KR 1/01 R -