unbestätigter Verdacht auf GI Blutung

1. offizieller Beitrag

    Lieber Forumg: Anbei ein gekürzter Auszug aus dem Arztbrief: 81jährige Patientin in deutlich red. AZ und EZ. Wach,Kommunikation auf Grund der Demenz nicht möglich.-- Stat. Aufnahme wegen Verdacht auf Gi Blutung.Pflegepersonal hatte Hämatemisis beobachtet. Während des Aufenthalts kein weiteres Ereignis, Kreislauf und Hb ob. Auf weitere Diagnostik wurde verzichtet. Sonst fiel eine Überdigitalisierung mit bradycarder absoluter Arrhythmie auf (Wurde behandelt)
    Was kann als Hauptdiagnose kodiert werden?
    Vielen Dank.

    • Offizieller Beitrag

    Guten Morgen,

    1105a Gastrointestinale Blutung
    "Patienten mit der Anamnese einer vor Kurzem stattgefundenen gastrointestinalen Blutung werden manchmal zur Endoskopie aufgenommen, um die Blutungsquelle festzustellen, zeigen aber während der Untersuchung keine Blutung. Wird aufgrund der Vorgeschichte oder anderer Anhaltspunkte eine klinische Diagnose gestellt, schließt die Tatsache, dass während des Krankenhausaufenthaltes keine Blutung auftritt, nicht von vornherein die Eingabe eines Kodes mit der Modifikation „mit einer Blutung” aus, auch nicht die Zuweisung eines Kodes der Kategorie K92.– (Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems) in den Fällen, in denen der Grund für die vorher stattgefundene Blutung nicht bestimmt werden konnte."

    Wenn also eine klinische Diagnose gestellt werden kann, wird diese zur HD (mit Blutung).
    Da hier aber wohl keine Zuordnung möglich war, die Blutung anamnestisch jedoch vorlag, wäre an K92.2 GI-Blutung n. n. b. zu denken.
    --
    Gruß

    D. D. Selter

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    • Offizieller Beitrag
    Zitat


    Original von Rembs:
    Erbrechen interpretiere ich als Ausdruck der Überdigitalisierung (zentral ausgelöst)
    HD: T46.0 Vergiftung durch Herzglykoside
    ND : I49.8 F03

    Hallo Herr Rembs,

    Ihre Interpretation deckt sich jedoch nicht mit den obigen Angaben (im Sinne der Kodierung):

    Zitat


    Original von a-barthel:
    Stat. Aufnahme wegen Verdacht auf Gi Blutung.Pflegepersonal hatte Hämatemisis beobachtet. Sonst fiel eine Überdigitalisierung mit bradycarder absoluter Arrhythmie auf (Wurde behandelt).

    Also Aufnahme wegen der Hämatemesis (ist so genau beschrieben). "Sonst" fiel eine Überdigitalisierung auf.

    Die Begründung für die stationäre Aufnahme war die Abklärung der Hämatemesis. Es konnte jedoch keine Diagnose zugeordnet werden.
    Somit ist das Symptom Hämatemesis oder n.n.b. obere GI-Blutung (eher Geschmackssache, als richtig oder falsch) als HD zuzuordnen.
    Die kardiale Problematik fällt hier unter die ND-Regelung. Sie war nicht Aufnahmegrund und wurde auch nicht retrospektiv als zugrundeliegende Erkrankung des Symptoms Hämatemesis zugeordnet.


    --
    Gruß

    D. D. Selter

    • Offizieller Beitrag
    Zitat


    Original von Selter:
    Original von a-barthel:
    Stat. Aufnahme wegen Verdacht auf Gi Blutung.Pflegepersonal hatte Hämatemisis beobachtet. Sonst fiel eine Überdigitalisierung mit bradycarder absoluter Arrhythmie auf (Wurde behandelt).

    Also Aufnahme wegen der Hämatemesis (ist so genau beschrieben).
    D. D. Selter
    [/quote]


    Hallo Herr Selter,
    da ich (!!) die Angabe der Hämatemesis bei retrospektiver Analyse für nicht plausibel halte, würde ich sie auch nicht kodieren.
    Aber natürlich respektiere ich auch Ihre Sichtweise.

    herzliche Grüße

    Eberhard Rembs

    Guten Abend,

    ich darf auf meinen letzten Post zu den Fundusvarizen hinweisen. Wieder so ein Fall, in dem das DRG-System einfach nicht in der Lage ist, die Komplexität der Inneren Medizin (vor allem deren geriatrischer Anteile mit Multimorbidität) vernünftig abzubilden.
    Letztendlich sehe ich folgende Pathogenese-Kette: Überdigitalisierung- Erbrechen, dabei Ösophaguserosion mit bisschen Blut, das dann als Hämatemesis imponiert. Von daher würde ich doch für die Überdigitalisierung plädieren. Letztendlich kommt es aber auch darauf an, wie der weitere Verlauf ist, d.h. ob ich die Pat. 2 Tage am Monitor beobachte, Digoxinspiegel kontrolliere, etc. Dann ist die Digitalisintox noch mehr berechtigt.
    (Wir hätten im Übrigen die Pat. gespiegelt, das nur am Rande).
    Letztendlich kann man sich ja bei zwei möglichen HD auch für die entscheiden, die für den Aufwand entscheidend ist (d.h. in die Praxis übersetzt: die den höchsten CW bringt ;D ).

    MfG


    --
    M.Rost

    M.Rost

    • Offizieller Beitrag

    Guten Morgen Herr Rembs,
    Guten Morgen Herr Rost,

    selbstverständlich kann ich ihre medizinische Erklärung der Kausalität nachvollziehen.
    Das einzige Problem ist, dass die Kodierungs-Dokumentation durch die Prosa-Dokumentation in der Akte bestimmt wird.
    Was uns zu dem angesprochenen Fall bringt:
    Diese Erklärung wurde dort ja nicht "gefunden" und auch nicht entsprechend dokumentiert (siehe Fallbeschreibung), also kann man dort nicht wie von Ihnen vorgeschlagen kodieren. Es sei denn, man würde die Dokumentation entsprechend anpassen (wie auch immer das zum jetzigen Zeitpunkt überhaupt noch durchführbar ist), nachdem man auch die Kausalitätskette für sich so übernommen hat.

    D001a Allgemeine Kodierrichtlinien
    Die Auflistung der Diagnosen bzw. Prozeduren liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes. Vor der Kodierung jeglicher aufgezeichneter Diagnose bzw. Prozedur müssen die Informationen anhand der Krankenakte nachgeprüft werden.
    --
    Gruß

    D. D. Selter

    • Offizieller Beitrag
    Zitat


    Original von Selter:
    Das einzige Problem ist, dass die Kodierungs-Dokumentation durch die Prosa-Dokumentation in der Akte bestimmt wird.


    Hallo,
    womit bewiesen ist, was nützt der weltbeste Kodierer, wenn die Dokumentation "fehlerhaft" ist. Kodierqualität und Prozessqualität in der Dokumentation dürfen nicht isoliert betrachtet werden.

    Gruß

    E Rembs