werden nicht vereinbarte DRGs nicht bezahlt ?

  • Liebe KollegInnen,


    wir haben mit den Kassenvertretern eine Entgeltvereinbarung abgeschlossen. Darin heißt es, dass die AEB /LKA abschließenden Charakter hat, andere Leistungen sind nur im Rahmen des Versorgungsauftrags abrechenbar.


    Jetzt wurde die Abrechnung einer DRG zurückgewiesen, da diese nicht in der prospektiven Aufstellung der Fallpauschalen aufgelistet war, fraglos aber zum Versorgungsauftrag gehört.


    Wie ist zu verfahren ?


    Danke und Gruß
    Popp

  • Hallo Herr Popp,


    fragen Sie den / die Sachbearbeiter/in der KK, warum nicht bezahlt wird. Ich würde wie folgt argumentieren: angenommen wir haben aus den Fällen vom Vorjahr die Aufstellung E1Plus generiert. Eine DRG mit Langzeitbeatmung A13Z (>95 und <144 Stunden) wäre nicht dabei gewesen, aber mehrere mit längerer Beatmung. Könnten Sie uns die Abrechnung verweigern? Nein, also geht es auch in diesem Fall mit Versorgungsauftrag nicht, nur weil der zufällig letztes Jahr nicht vorkam.

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

  • Guten Tag zusammen,


    ich gehe davon aus, dass es sich um eine Leistung nach Anlage 3 handelt, die als DRG separat zu vereinbaren ist. Falls diese Leistung nicht vereinbart wurde, sind je Belegungstag 600 € zu zahlen.


    Dies gilt nur für Krankenhäuser die bereits 2003 DRG Optionshaus waren.


    Ich vermute, dass sich das für Ihr Haus lohnt.



    Viele Grüße
    Pekka

  • Vielen Dank für die beiden ersten Einschätzungen / Tipps. Es handelt sich dabei nicht um Leistungen der Anlage 3. Die betreffende DRG ist in Ablage 1 aufgeführt. Aus dem letzten Jahr - wir sind übrigens kein Optionshaus - haben wir nur \"medizinisch ähnliche\" DRG-Kodes generieren können.


    Gruß
    Popp

  • Schönen guten Tag allerseits!


    Zitat


    Original von Popp:
    wir haben mit den Kassenvertretern eine Entgeltvereinbarung abgeschlossen. Darin heißt es, dass die AEB /LKA abschließenden Charakter hat, andere Leistungen sind nur im Rahmen des Versorgungsauftrags abrechenbar.


    Da kann ich auch nur mit dem Kopf schütteln :noo:


    Im KHEntgG steht jedoch sowieso, dass außer in Notfällennur dem Versorgungsauftrag entsprechende Leistungen erbracht werden dürfen. Der Versorgungsauftrag ergibt sich jedoch nicht aus der AEB, sondern über die §§ 108 und 109 SGB V aus dem Versorgungsvertrag mit den Kassen, bzw. bei Plankrankenhäusern aus dem Krankenhausplan des Landes.


    Eine exakte Definition für den Versorgungsauftrag gibt es jedoch nicht. Dies wiederum bedeutet nach meiner Interpretation, dass sich der Versorgungsauftag auf die Leistungen erstreckt, für die Sie Abteilungen vorhalten, d.h. wenn Sie eine allgemeinchirurgische Abteilung haben gehört theoretisch jede allgemeinchirurgische Leistung dazu.


    Das Gesagte gilt jedoch nicht für Notfälle und nach meiner Ansicht auch nur für Patienten gesetzlicher Krankenkassen, da der Versorgungsauftrag sich aus dem SGB V ableitet.


    Bei Notfällen und Privatpatienten sind Sie m.E. (natürlich im Rahmen Ihrer medizinischen Möglichkeiten) nicht eingeschränkt.


    Schönen Tag noch,