Schönen guten Tag allerseits 
Ich habe mir den Text eines Urteils des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom 13.12.01 (B 3 KR 11/01 R) zukommen lassen, der sicherlich für viele interessant sein dürfte.
Der Rechtsstreit kommt ursprünglich aus Berlin, das Urteil bezieht sich daher zum Teil auf die Berliner Landesverträge nach § 112 SGB V. Aber wer in seinem Bundesland vergleichbare Verträge hat, kann sich meiner Meinung nach auch darauf beziehen (z. B. Hessen). Aber auch der Tenor insgesamt ist interessant.
Ich zitiere daher wichtige Passagen (Hervorhebungen durch mich), der Text kann über das BSG bezogen werden und wird sicherlich auch demnächst in deren Urteilsdatenbank im Internet veröffentlicht (http://www.bundessozialgericht.de):
[*] "Die Zahlungsverpflichtung der KK entsteht (...) unabhängig von der Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten."
[*] "Über die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung entscheidet zunächst der Krankenhausarzt. Eine Zahlungsverpflichtung der KK für die stationäre Versorgung eines Versicherten entfällt nur dann, wenn sich die Entscheidung des Krankenhausarztes nach seinen jeweiligen Erkenntnismöglichkeiten als nicht vertretbar herausstellt."
[*] "Das Fehlen einer Kostenübernahmeerklärung (...) hat aber nicht zur Folge, dass die Klägerin (Anm.: Das Krankenhaus) (...) das Vorliegen weiterer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nachweisen muss (...). Diese Folgen träten nur dann ein, wenn die Beklagte (Anm.: Die KK) das Verfahren eingehalten hätte, das in den nach § 112 Abs. 2 SGB V abgeschlosssenen Rahmenverträgen hierfür vereinbart worden ist oder wenn die Klägerin durch ihr Verhalten die Durchführung des vereinbarten Verfahrens unmöglich gemacht oder zumindest erschwert hätte."
[*] "Der MDK muss Bedenken hinsichtlich der Notwendigkeit des Krankenhausaufenthaltes zunächst mit dem Krankenhausarzt erörtern und das Ergebnis in einer Stellungnahme festhalten." (Anm.: Wenn im Vertrag eine solche Erörterung vorgesehen ist)
[*] Die Vertragsparteien "sind erkennbar und zutreffend davon ausgegangen, dass für die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung(...) zunächst die Beurteilung des Krankenhausarztes maßgebend ist. Sie ist prima facie der Beweis für die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit des Versicherten und damit auch für die Pflicht der KK, die anfallende Vergütung zu entrichten."
Schönen Tag noch,
:))
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Reinhard Schaffert
Medizincontroller
Facharzt für Chirurgie
Kliniken des Wetteraukreises
[ Dieser Beitrag wurde von Reisch am 28.02.2002 editiert. ]
