Abklärungsuntersuchung nach Landesvertrag

  • Guten Morgen Zusammen,


    folgende Konstellation:


    Pat. wird notfallmäßig bei Gallenkolik und Ikterus stationär aufgenommen. Im Rahmen der Diagnostik wird ein Verschluss des Gallengangs festgestellt. Eine ERCP ist indiziert, die wir aber selbst nicht durchführen. Daher Verlegung in ein anderes KH. 7 Stunden stationär bei uns im Hause.


    Nun erhalten wir ein Schreiben der großen roten Krankenkasse:


    "die im Rahmen der o.a. Behandlung erbrachten Leistungen berechnen Sie uns über eine vollstationäre Behandlungspauschale.
    Da die ab dem XX.XX.XXXX statt gehabte anschließende vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht in Ihrem Hause durchgeführt wurde, richtet sich die Abrechnung nach der Anlage 1 Nr. 1c und Nr. 2 (Abrechnungsregelung zur Abklärungsuntersuchung) zum Landesvertrag NRW.


    Eine Vergütung der o.g. Abklärungsuntersuchung ist unsererseits daher nicht möglich. Wir möchten Sie bitten, uns eine Abrechnung nach Einzelleistungen auf Basis der GOÄ (1 fach Satz) bis maximal zum Betrag der Fallpauschale für vorstationäre Behandlung gem. § 115a SGBV zuzuleiten.
    Eine Nullzahlung auf Grundlage der Rechnungsnummer XXX wurde veranlasst."


    Meine Frage an Sie: Hat jemand bereits Erfahrung mit solchen Schreiben gemacht?


    Für mich findet hier ganz klar die FPV Anwendung, da wir ganz normal und richtig Verlegungsabschläge in Abzug gestellt haben.


    Vielen Dank für Ihre Antworten!

  • Moin,


    stationäre Behandlung nach §39 SGB V war erforderlich, da vorstationär nicht infrage kam - ist das so? Was haben Sie an Diagnostik gemacht? Wäre das auch ohne die besonderen Mittel des Krankenhauses möglich gewesen? Wie war der Zustand des Patienten?


    Ich sage mal so: Patient in einigermaßem guten Allgemeinzustand, Ultraschall und Labor - Patient war 2 Stunden bei Ihnen, da würde ich als Krankenkasse auch keine vollstationäre Pauschale bezahlen wollen.


    Patient schmerzgeplagt, in der Aufnahme bereits Infusionen und Schmerzmittel, Ultraschall und Labor - da wäre der Fall dann anders gelagert.


    Wir haben das Problem öfter mit Patienten, die beatmet sind oder andere Schwerkranke, die wir weiterverlegen, aber die hängen dann hier am Monitor oder so, da ist die vollstationäre Behandlung gerechtfertigt.


    Es kommt in diesem Fall m. E. schon auf den Zustand des Patienten an und was Sie getan und nicht nur darauf, dass er aufgenommen und weiterverlegt wurde.


    Gruß vom
    DRG-Schlumpf

  • Guten Morgen liebes Forum,
    im Landesvertrag NRW steht geschrieben :


    (3) Bei einem zur Krankenhausbehandlung eingewiesenen Patienten und in Notfällen wird
    von einem Krankenhausarzt unter Berücksichtigung der Eignung des Krankenhauses gemäß
    Absatz 1 abgeklärt, ob und ggf. welche Art der Krankenhausbehandlung notwendig ist.
    Nun gibt es mit den Krankenkassen das Problem, dass sie eine Einweisung verlangen. Aber bei einem Notfallpatienten liegt ja keine Einweisung vor.



    Hat noch jemand Erfahrung damit, wie zu reagieren ist ?
    Vielen Dank ?(

  • Die Antwort vom DRG-Schlumpf ist schon der richtige Ansatz, wie ich finde.
    Es sollte doch auf den Ressourcenverbrauch, der tatsächlichen Nutzung der besonderen Mittel des Krankenhauses und der Integration in den stationären Betrieb abgestellt werden.
    Ist die Behandlung auch mit den bordeigenen Mitteln der niedergelassenen Kolleginnen/Kollegen zu leisten, ist eine vorstationäre Pauschale (ggf. mit Abrechnung der Großgeräte) adäquat.
    Ist der Aufwand hingegen höher, ist die Abrechnugn einer DRG unter Abschlagregelungen angezeigt.


    Leider sind die Landesverträge sehr unterschiedlich, so dass bundesweit eine Einheitlichkeit bereits daran scheitert.


    Vermutlich gibt es auch kein BSG-Urteil zu einer solchen möglichen Streitfrage, da der Streitwert wahrscheinlich stets unter der zulässigen Grenze für ein Berufungsverfahren liegt.
    Und ob ein grundsätzliches Interesse (für eine mögliche Sprungrevision) besteht, bezweifle ich jetzt einfach mal für beide Seiten.

  • Es gibt aktuell ein nicht-rechtskräftiges Urteil des SG Heilbronn (Berufung zum LSG wurde seitens des KH bereits eingelegt) zur sog. Erstuntersuchung iS des Landesvertrages BaWü: Der Patient wurde mit V.a. Hirnblutung diagnostisch behandelt und auf Intensivstation für ein paar Stunden überwacht, bevor er in ein Haus mit Neurochirurgie verlegt wurde. Ein eingeholtes Gutachten kam zu keinem Ergebnis, da der Gutachter korrekt erkannte, dass es sich hier um eine Rechtsfrage handelt. Dem Gericht reichten CT und Aufnahme auf Intensiv nicht aus, da dort nur Infusion gegeben und Laborwerte gecheckt wurden. Allein die Schwere der Erkrankung reiche nicht aus...

  • Hallo,
    wenn ich das richtig verstehe, ist in den genannten Landesverträgen von Erst"untersuchung" die Rede. Eine Untersuchung ist jedoch zu unterscheiden von Erst"therapie". Oder nicht? Könnte die Lösung daher nicht recht einfach sein: Wenn erst-therapiert (!) wurde, liegt doch keine reine Untersuchung mehr vor. Nur so als Gedanke.


    Gruß
    B. Sommerhäuser

  • Hallo liebes Forum,


    eine Krankenkasse möchte jetzt abgerechnete Abklärungsuntersuchung (Pauschale) aus 2014 storniert haben. Gibt es in diesem Fall ein Zeitlimit oder müssen wir ggf. die Rechnung stornieren, ad wie auch nicht mehr nachvolziehen können, ob in diesem Fall eine Einweisung vorgelegen hat.
    MFG :whistling:

  • Hüben wie drüben gilt grundsätzlich die vierjährige Verjährungsfrist.
    Für den geschilderten Sachverhalt ist das Urteil des Bundessozialgericht vom 21.4.2015, B 1 KR 11/15 R anwendbar, welches sogar die landesvertraglichen Regelungen zur möglichen Zeiteinschränkung einer Rückforderung für nichtig erklärt.

    ?(8o

  • Liebes Forum,


    mal wieder ein Problem mit der "großen Grünen": Pat. war 3 Tage stationär, durchgeführt wurden Gastroskopien und Endo Sonographien. MDK-Gutachten sagt ambulantes Potential. Wir haben dann den Fall als Abklärungsuntersuchung abgerechnet, da uns ja auch eine Einweisung vorlag. Die Kasse will nun dass wir eine Notfallbehandlung abrechnen oder aber über eine Ermächtigung (die wir nicht haben) .


    Es ist zum verzweifeln. Hat schon jemand Erfahrungen dies bzgl. gesammelt ?(


    Einen schönen Arbeitstag

  • Hallo Smyri,


    aus meiner Sicht sind Gastro (ÖGD) und Endo- Sono normalerweise ambulant im niedergelassenen Bereich zu realisieren. Sie müssen schon anhand des Zustandes des Pat. (AZ, ND etc...) begründen, warum nicht im KV Bereich realisiert. Sogar mit vorstat. (trotz Einweisung) werden Sie nach BSG Rechtsprechung Probleme bekommen, wenn Sie keine med. Gründe haben.
    Den Begriff Abklärungsuntersuchung in diesem Zusammenhang kenne ich nicht, vielleicht liegt das ja am Landesvertrag, aber die sind, salopp gesagt, doch momentan weitgehend Makulatur.

    Uwe Neiser



    "Kenne Dich und Deinen Gegner"
    nach Sunzi





  • Ich denke, wenn Sie eine Einweisung vorliegen haben, die Angaben enthält, die eine vollstationäre Behandlung plausibel erscheinen lassen, müsste eine vorstationäre Diagnostik abrechenbar sein. Die negative Prüfung der vollstationären Behandlungsnotwendigkeit ( " Abklärungsdiagnostik") ist die erste der zwei inhaltlichen Alternativen der vorstationären Behandlung nach $ 115a SGB V.
    Unglücklich ist nur, dass Ihre Ärzte zu einem anscheinend nicht zutreffenden Ergebnis bei dieser Prüfung gekommen sind (3 Tage stationär)...
    Eine von der Kasse geforderte Notfallbehandlung sehe ich in Ihrem Beispiel aber nicht. Unverständlich ist mir auch, dass der Kasse die Kostenreduktion nicht reicht!

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Einmal editiert, zuletzt von Breitmeier ()

  • Guten Morgen,


    scheint aber immer mehr KK-Praxis zu werden.


    Die einen lehnen die Nachberechnung nach primärer Fehlbelegung als vorstationären Fall mit §7 Abs. 5 PrüfvV (hoffe der ist richtig, hatte gerade keine Zeit nachzusehen) ab. Die anderen das im GA keine Angaben zur Alternativabrechnung stehen, oder drin steht ambulant nicht austherapiert.


    Der 1. genannte Grund, also eine generelle Nachberechnung nach Anschluss des Prüfvorgangs nicht möglich, haben wir auch schon bei nachträglichen Fallzusammenführungen gesehen.
    1. Fall geprüft (positiv)
    2. Fall erst (z.B. wg. fehlenden Brief etc) nach der Prüfung des 1. Falles kodiert
    => Fallzusammenführung (mit positiven Ergebnis für die Kasse)


    aber von der Kasse abgelehnt, da keine Rechnungsänderung nach MDK-Verfahren möglich.


    Gruß


    S. Lindenau