Sehr geehrter Herr Schaffert,
das BSG hält, vom Forum unbeeindruckt, genau diese Befristung für sinnvoll und empfiehlt sie. (\"hätte für die Beklagte Veranlassung bieten, entweder die Kostenübernahme von vornherein auf 2 Wochen zu befristen...\")So soll es, meint das BSG, gemacht werden.
Und das kann dann auch das oben angesprochene Vorgehen der Kasse erklären.
Leise Zweifel an der Weisheit dieser Empfehlung habe ich auch..
Grüße
Maria
Hallo Fr. Schimmer,
In der von Ihnen teilweise zitierten Utreilsbegründung heißt es ausführlicher:
Zitiert aus der Urteilsbegründung des BSG Az. B 3 KR 20/03 RSchon die Krankenhausaufnahmeanzeige mit der Einweisungsdiagnose einer Gastroenteritis und einer voraussichtlichen Behandlungsdauer von zwei Wochen hätte für die Beklagte Veranlassung bieten können, entweder die Kostenübernahmeerklärung von vornherein auf eine Woche zu befristen oder sich zumindest verwaltungsintern eine entsprechende Frist vorzumerken, um gegenüber dem Krankenhaus nach dem Stande der Behandlung zu fragen und evtl einen Kurzbericht anzufordern, der dem Krankenhaus noch einmal besondere Veranlassung gibt, die Notwendigkeit einer weiteren Behandlung zu prüfen und zu begründen. Stattdessen hat die Beklagte nach Eingang der Rechnung noch ca vier Wochen benötigt, bis der MDK mit der Bitte um Prüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung eingeschaltet wurde. Bei frühzeitiger Anforderung eines Kurzberichts noch während der laufenden Behandlung wäre es unter Umständen auch möglich gewesen, die Dauer der Behandlung - unter Einbeziehung der Versicherten - abzustimmen, evtl Alternativen in Form einer Kurzzeitpflege oder der häuslichen Krankenpflege zu prüfen und damit auch einen Abrechnungsstreit dieser Art zu vermeiden (vgl dazu auch Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R - zur Veröffentlichung vorgesehen). Sollte die Praxis dennoch erweisen, dass in vielen Fällen die vereinbarten Zahlungsfristen zu kurz bemessen sind, steht es den Vertragsparteien frei, den Vertrag zu ändern, notfalls zu kündigen (§ 112 Abs 4 SGB V) und bei mangelnder Einigungsmöglichkeit die Landesschiedsstelle nach § 114 SGB V anzurufen (§ 112 Abs 3 SGB V).
Sie Schreiben hierzu:
Original v. Fr. Schimmer:
Dort wird die Kasse zwar zur Befristung aufgefordert. Da es aber unter DRG-Bedingungen nicht mehr auf Tage, sondern auf HDs und NDs ankommt, scheint diese Kasse sich, dem Wink des BSG folgend, nun auf diese Weise festzulegen.
Das BSG fordert in dem Urteil die Krankenkassen nicht dazu auf, Kostenzusagen zu befristen. Es verweist lediglich darauf, daß hierzu unter Umständen nach geltendem Recht sowie auf der Grundlage des Vertrages n. § 112 Abs. 2 Nr. 1 die Möglichkeit bestanden hätte, um den dem Sachverhalt zugrundeliegenden Streitgegenstand im Vorfelde gar nicht erst entstehen zu lassen. Das BSG macht also auf ein Versäumnis seitens der Beklagten Krankenkasse aufmerksam.
Weiter schreiben Sie:
Original v. Fr. Schimmer:
Das BSG glaubt sogar, daß durch Kurzberichte bei noch laufender Behandlung die Dauer der Behandlung mit der Kasse abzustimmen wäre....
Auch hier verweist das BSG lediglich darauf, daß entsprechend des Vertrages n. § 112 Abs. 2 Nr. 1 die Möglichkeit bestanden hätte, einen Kurzbericht zu erstellen, um die weitere Notwendigkeit einer stationären Behandlung gemeinschaftlich abzustimmen. Es handelt sich bei dem Kurzbericht um ein Verfahren welches die Selbstverwaltungspartner gemeinsam vereinbart haben und nicht um eine Empfehlung / Glauben des BSG.
Im akutellen Vertrag RPf nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 vom 19.11.99 für Rheinland-Pfalz ist die die Kostenübernahmeerklärung im § 4 wie folgt geregelt:
Vertrag RPf nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 vom 19.11.99§ 4 Kostenübernahmeerklärung
(1) Die Kostenübernahme dokumentiert die vertraglichen Beziehungen für die Dauer der Anspruchsberechtigung des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse. Sie wird grundsätzlich unbefristet ausgestellt. Sie kann in einzelnen Behandlungsfällen zeitlich befristet werden, z.B. wenn die vom Krankenhaus nach § 301 SGB V zu liefernden Daten unvollständig sind oder nicht rechtzeitig vorgelegt werden oder hinsichtlich der voraussichtlichen Verweildauer nicht schlüssig sind. Der Grund der Befristung ist dem Krankenhaus zu nennen. [...]
(2) Ist die Kostenübernahme befristet und ist eine Fortführung der stationären Behandlung erforderlich, beantragt das Krankenhaus rechtzeitig vor Ablauf, unter Angabe der Gründe und der voraussichtlichen weiteren Dauer der Krankenhausbenhandlung, die Verlängerung.
[...]
Daraus folgt:
Weder aus dem Urteil noch aus dem zitierten aktuell ( für Rheinland-Pfalz ) geltenden Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 ist demnach die Schlußfolgerung möglich, daß eine Krankenkasse dazu berechtigt ist, die Kostenübernahme auf eine bestimmte Haupt- oder Nebendiagnose oder DRG zu befristen. Auch fordert das BSG in seinem Urteil hierzu nicht auf. Es macht jedoch deutlich, daß die entsprechenden Bundes- und Landesrechtlichen Regelungen sowie die hierauf basierenden Verträge einzuhalten sind. Ferner kann man aus dem Urteil schlußfolgern, daß ein Versäumnis eines Vertragspartners in Bezug auf diese Regelungen im Streitfalle zu dessen ungunsten ausgelegt wird. Ferner wird vom BSG in der Urteilsbegründung ausdrücklich darauf hingewiesen, daß für beide Vertragspartner die Möglichkeit besteht die enstprechenden Verträge zu ändern, notfalls \"zu kündigen (§ 112 Abs 4 SGB V) und bei mangelnder Einigungsmöglichkeit die Landesschiedsstelle nach § 114 SGB V anzurufen (§ 112 Abs 3 SGB V)\", falls eine der beiden Parteien die Vorgehensweise für unpraktikabel erachtet !
MfG,
M. Ziebart
Hallo Herr Ziebart,
wenn ein Richter feststellt, welchen Verfahrensfehler ein Prozessbeteiligter begangen hat und gleichzeitig aufführt, welche Vorgehensweise dieses Verfahren bzw. die Feststellung des Verfahrensfehlers hätte vermeiden können, dann kann man das doch wohl getrost als Handlungsempfehlung auffassen.
Ich denke, ich habe Frau Schimmer richtig verstanden. Vielleicht sollte man so eine Darstellung aktueller und höchstrichterlicher Rechtsprechung einfach mal stehen lassen...
ToDo
Hallo ToDo,
vielleicht habe ich Fr. Schimmers Beitrag ja (anders als Sie) falsch interpretiert, aber:
1. Die Beiträge von Fr. Schimmer erwecken - zumindest bei mir und ich denke auch bei anderen - den Eindruck, daß das BSG im zitierten Urteil die Krankenkassen generell, d.h. in jedem Fall, dazu aufordern würde, Kostenzusagen zukünftig nur noch befristet zu erteilen:
Original v. MariaSchimmer:
das BSG hält, vom Forum unbeeindruckt, genau diese Befristung für sinnvoll und empfiehlt sie. (\"hätte für die Beklagte Veranlassung bieten, entweder die Kostenübernahme von vornherein auf 2 Wochen zu befristen...\")So soll es, meint das BSG, gemacht werden.
Das eine Befristung der Kostenzusage nicht generell möglich ist, sondern nur unter Berücksichtigung der Regelungen des auf landesebene vereinbarten Vertrages n. § 112 Abs. 2 Nr. 1, wissen Sie genauso gut wie ich. Das BSG hat in dem Urteil lediglich darauf aufmerksam gemacht, daß die Möglichkeit einer Befristung unter Berücksichtigung des dem Urteil zugrundeliegendem Sachverhaltes sowie der landesrechtlichen Vereinbarung in diesem speziellen Einzelfall möglich gewesen wäre. Das wäre dann selbstverständlich auch als Handlungsempfehlung für Fälle solcher Art zu interpretieren, da gebe ich Ihnen Recht, nur eben nicht in der oben beschriebenen Form der Verallgemeinerung auf alle Fälle.
2. Des weiteren könnte der Beitrag von Frau Schimmer auch dahingehend interpretiert werden, daß Krankenkassen aufgrund der höchtsrichterlichen Rechtsprechung im zitierten Urteil, dazu berechtigt sind, zukünftig die Kostenzusage auf bestimmte DRGs, HD und/oder ND zu beschränken. Auch diese Interpretation ist, nicht korrekt. Eine Beschränkung der Kostenzusage auf eine bestimmte DRG etc. ist in keinem der mir bekannten Verträge n. § 112 Abs. 2 Nr. 1 vereinbart und demnach definitiv nicht zulässig.
3. Letzlich könnte der erste Beitrag von Fr. Schimmer fälschlicherweise dahingehend interpretiert werden, daß Kurzberichte an die Krankenkasse noch während der stationären Behandlung eine \"Erfindung\" vom BSG seien und vom BSG grundsätzlich \"empfohlen\" werden. Auch dem ist - wie Sie sicherlich wissen - nicht so. Vielmehr sind die Kurzberichte ein Instrument welches von den Selbstverwaltungspartnern also von den Verbänden der Krankenkassen und der Krankenhäuser auf landesebene gemeinsam und nur für Ausnahmefälle unter bestimmten Bedingungen vereinbart wurden !
Sie schrieben hierzu weiter:
Original von ToDo:
Vielleicht sollte man so eine Darstellung aktueller und höchstrichterlicher Rechtsprechung einfach mal stehen lassen...
Die Darstellung der höchstrichterlichen Rechtsprechung habe ich gar nicht angegriffen. Ich habe Sie sogar selbst incl. der Pressemitteilungen hierzu wörtlich zitiert. Lediglich die Schlußfolgerungen, die von Fr. Schimmer aus dem Urteil gezogen wurden, konnte man meiner Meinung nach nicht unkommentiert stehen lassen. Sollte ich Fr. Schimmer in einem oder allen o.g. Punkten \"überinterpretiert\" haben so bitte ich höflichst um Verzeihung.
MfG,
M. Ziebart
