Kostenzusagebegrenzung auf die Abrechnung einer bestimmten DRG bezogen

die spinnen, die Römer..

das vorgehen der Knappschaft entbehrt jeder logischen oder rechtlichen Grundlage. Mein Tipp: Legen Sie das Schreiben Ihrer Krankenhausgesellschaft vor und fordern Sie diese auf, sich offiziell an die Knappschaft zu wenden.

Andererseits: es kann ja durchaus von Vorteil sein, wenn man schon vorher weiß, dass ein Fall dem MDK (bzw. in diesem Fall dem SMD) vorgelegt wird. Informieren Sie auf jeden Fall ihre Ärzte, vielleicht dokumentieren die ja dann besonders gut..

Schönen Gruß!

Hallo,

ich sehe das genau wie Hr. Leonhardt.

Es ist völig widersinnig anhand der Aufnahme-ICD zu gruppieren.

Aber daraus können Sie für sich ja den genannten Vorteil ziehen, die Dokumentationsqualität zu verbessern und eine Flut von Anfragen gibt es (leider) ohnehin und das nicht nur von der Knappschaft.

Gruß

Hallo Kollegen,

bis zu meinem letzten Besuch hier im Forum war es noch üblich, \"schwarze Schafe\", insbesondere auf der Seite der Kostenträger nicht beim Namen zu nennen.
Die Kostenträger sind auch im Besitz der DKR :i_respekt:
und wissen deshalb um die Definition der Hauptdiagnose.

Gruß
D. Duck

Hallo D.Duck!

Ich stimmen Ihnen zu, wenn Sie für die Anonymität von Kostenträgern und Krankenhäusern plädieren. Doch welchen Sinn macht es, eine Kostenzusage auf Grund einer DRG zu erteilen, der die Aufnahmediagnose zu Grunde liegt.

Einige Kostenträger zahlen vereinbarungsgemäß die Rechnungen und prüfen den Sachverhalt. Hier scheint sich eine Kasse eine Hintertür öffenen zu wollen. Stimmt die berechnete DRG nicht mit der zugesagten DRG überein, wird die Zahlung verweigert. Die Liquidität der Krankenhäuser wird weiter sinken. Irgendwie müssen sie klein zu kriegen sein.

Mit freundlichem Gruß
F. Killmer

Hallo Herr Werner, Hallo Forum,

es ist davon auszugehen, daß das von Ihnen geschilderte Vorgehen eines Kostenträgers - die Beschränkung der Kostenzusage auf eine spezifische DRG anhand der Aufnahmediagnose - nicht zulässig ist.

Zu beachten sind bei der Kostenzusage die ständige Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit sowie die zugrundeliegenden rechtlichen Regelungen des SGB V i.V.m. den entsprechenden Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner:

Gem. § 112 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vereibaren die SVP auf Landesebene durch Vertrag Regelungen zu

\"den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der
a) Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b) Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen

Sollten Sie in einem Bundesland ansässig sein in dem ein solcher Vertrag rechtskräftig ist, dürfen Sie sich glücklich schätzen und können dann diesem Vertrag entnehmen, daß die Begrenzung der Kostenzusage auf eine DRG nicht zulässig ist. Den Vertrag erhalten Sie bei Ihrer zuständigen Landeskrankenhausgesellschaft oder unter http://www.krankenhaus-aok.de/m10/m10_04/index.html .

Für den wahrscheinlicheren Fall, daß ein solcher Vertrag in Ihrem Bundesland nicht ( mehr ) besteht ist dennoch anzunehmen, daß auch hier die Beschränkung der Kostenzusage auf eine spezielle DRG nicht zulässig ist.

Die Regelungen in den Vertragswerken auf Landesebene unterscheiden sich häufig nicht unerheblich voneinander, dennoch ist dort häufig zu lesen, daß die Kostenübernahmeerklärung rein deklaratorischen Charakter hat. D.h. sie dokumentiert lediglich die ohnehin gesetzlich verankerte Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen, welche sich aus dem Sachleistungsanspruch des Versicherten ergibt. Die Möglichkeit der Ablehnung einer Kostenzusage sehen nur einige der geschlossenen Verträge vor. Ist diese Möglichkeit vorhanden, so ist sie stets verbunden mit einer unverzüglichen bzw. sehr knapp befristeten Erklärungs- und Begründungspflicht der ablehnenden KK. Die Möglichkeit der zeitlichen Einschränkung der Kostenzusage ist m.W. nach auch nur in einigen Verträgen gegeben und stets auf Ausnahmefälle begrenzt.

Die Möglichkeit der Überprüfung der Dauer und/oder Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung im Wege der hierfür vorgesehenen Verfahren (MDK-Gutachten, Verfahren n. § 112 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, Stichprobenprüfung gem. § 17c KHG [...] ) bleiben der Krankenkasse selbstverständlich erhalten und von den o.g. gesetzlichen Regelungen und/oder Vereinbarungen auf Landesebene unberührt. Die Zahlungsverpflichtung der KK bleibt zunächst jedoch bestehen.

Von daher würde ich in den allermeisten Fällen an Ihrer Stelle eine - wie auch immer - eingeschränkte Kostenübernahmeerklärung oder eine unbegründete Ablehnung der Kostenübernahme schlichtweg als Kostenzusage werten, da die Zusage ohnehin nur deklaratorischen Charakter hat und die Einschränkung der Zusage in aller Regel wirkungslos ist, weil eine entsprechende Rechtsgrundlage fehlt.

MfG,

M. Ziebart

( Tippfehler beseitigt: 5 mal. )

Liebes Forum,
könnte es sein, daß hier die Kasse die Konsequenz aus dem BSG-Urteil vom 22. Juli 2004 Az: B 3 KR 20/03 R zieht?
Dort wird die Kasse zwar zur Befristung aufgefordert. Da es aber unter DRG-Bedingungen nicht mehr auf Tage, sondern auf HDs und NDs ankommt, scheint diese Kasse sich, dem Wink des BSG folgend, nun auf diese Weise festzulegen.
Das BSG glaubt sogar, daß durch Kurzberichte bei noch laufender Behandlung die Dauer der Behandlung mit der Kasse abzustimmen wäre....

Analog könnte nun die Kasse vielleicht die behandlungsbedürftigen NDs - selbstverständlich unter Einbeziehung des Versicherten - mit dem KH abstimmen?
:totlach:

Grüße
Maria

Hallo Fr. Schimmer,

darf ich Fragen, woher Sie Ihre Informationen bezogen haben ?

Das von Ihnen angesprochene Urteil bezieht sich auf:

Zitat

Presse-Vorbericht Nr. 41/04 vom 15.7.2004 des Bundessozialgerichtshofes

2) 10.30 Uhr - B 3 KR 20/03 R - Stadt Frankenthal ./. AOK Rheinland-Pfalz
und 1 Beigeladene

Streitig ist hier ebenfalls die Vergütung einer Krankenhausbehandlung. Die 1918 geborene, bei der Beklagten versicherte Beigeladene wurde mit der Aufnahmediagnose eines Darmkatarrhs im Krankenhaus des Klägers behandelt und nach zwei Wochen entlassen. Wegen der Dauer der Behandlung schaltete die Beklagte nach Rechnungseingang den MDK ein. Dieser hielt nach Auswertung des Entlassungsberichts nur eine Behandlungsdauer von vier bis fünf Tagen für medizinisch notwendig. Der behandelnde Chefarzt gab daraufhin ergänzend an, dass die Versicherte wegen unklarer Gehstörungen nicht eher nach Hause habe entlassen werden können. Die Beklagte bezahlte dann die Behandlung nur für sieben Tage.

Auf die Klage wegen des offenen Restbetrags hat das SG die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Beklagte sei nach den landesrechtlichen Verträgen verpflichtet, Rechnungen innerhalb von 14 Tagen zu begleichen, selbst wenn sie Einwendungen gegen die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung habe. Es bleibe ihr unbenommen, solche Einwendungen später geltend zu machen und dann gegen laufende Rechnungen des Krankenhauses aufzurechnen.

Dagegen richtet sich die Revision der Beklagten. Sie macht geltend, die Auslegung der Landesverträge sei unzutreffend und verstoße gegen die Rechtsprechung des BSG sowie gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot.

SG Speyer - S 3 KR 283/99 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 69/02 -

Alles anzeigen

Das Verfahren hatte den folgenden Ausgang:

Zitat

Presse-Mitteilung Nr. 41/04 vom 22.7.2004 des Bundessozialgerichtshofes

2) Die Revision der Beklagten blieb ohne Erfolg. Das BSG war daran gehindert, die Auslegung der Landesverträge durch das LSG zu überprüfen, weil es sich um reines Landesrecht handelt. Das bundesrechtliche Willkürverbot ist dadurch ebenso wenig wie das Wirtschaftlichkeitsgebot der gesetzlichen Krankenversicherung verletzt worden.

SG Speyer - S 3 KR 283/99 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 69/02 - - B 3 KR 20/03 R -

Im Ergebnis blieb demnach die Revision der beklagten Krankenkasse ohne Erfolg ! Sie wurde somit rechtskräftig zur Zahlung der strittigen Forderung verurteilt. Strittig war die zweite Hälfte der insgesamt zwei Wochen dauernden KH-Behandlung. Der entsprechende Betrag wurde deshalb von der beklagten KK einbehalten.

Die ausführliche Urteilsbegründung finden Sie hier.

MfG,

M. Ziebart

Hallo Herr Ziebart!

Sicherlich ist das Vorgehen einiger (auch großer) Kassen nicht korrekt. Leider ist dies aber die Realität. Rechnungen werden bis zur entgültigen Prüfung nicht beglichen oder sie werden nach einem down-coding der Kasse nur gekürzt bezahlt. Wenn wir jedesmal dagegen Klagen würden, wäre ein Mitarbeiter täglich für mehrere Stunden bei Gericht.

Es bleibt zu hoffem, daß die Zahlungsmoral der Kassen besser wird.

Mit freundlichem Gruß
F. Killmer

Sehr geehrter Herr Ziebart,

ich hatte über den Pressevorbericht auch den ganzen Urteilstext in Händen. Daher stammen die Informationen.
\"Bei frühzeitiger Anforderung eines Kurzberichts noch während der laufenden Behandlung wäre es unter Umständen auch möglich gewesen, die Dauer der Behandlung - unter Einbeziehung der Versicherten - abzustimmen,...\" - spricht das Gericht.

:d_zwinker:
Grüße
Maria

Schönen guten Tag allerseits und insbesondere Frau Schimmer!

Die Anforderung von Kurzbereichten ist jedoch nicht gleichzusetzen mit einer Begrenzung der Kostenübernahmeerklärung.

Eine solche Begrenzung wie oben erwähnt wurde auch schon von anderen Krankenkassen gemacht. Sie ist und bleibt jedoch wie andere bereits oben festgestellt haben, völlig ohne Sinn.

Allerdings ist natürlich für die Krankenkassen wie auch für uns in den Krankenhäusern intern eine Kontrolle und Steuerung schwierig, wenn man erst bei Entlassung feststellen muss, ob und um wieviel Tage die OGVD überschritten wurde. Insofern kann man den Krankenkassen dann auch keinen Vorwurf machen, wenn Sie den Fall erst im Nachhinein aufrollen und die Überschreitung der OGVD einer Überprüfung unterziehen.

Schönen Tag noch,