Mamma-Ca und Lymphknotenmetastasen

Hallo Fr. Piecha,

Zu dieser Fragestellung gibt eine - allerdings bereits etwas ältere - Stellungnahme der DRG-Research Group in Münster:

PDF-Dokument

Persönlich würde ich mich der von Ihnen an erster Stelle zitierten Meinung anschließen und den Standpunkt vertreten, daß in dem von Ihnen geschilderten Fall LK-Metastasen nicht als ND zusätzlich mit angegeben werden müssen. Die Axilladissektion gehört zur Standardtherapie beim Mammakarzinom unabhängig davon, ob eine Metastasierung in den regionalen LK vorliegt oder nicht. Von daher handelt es sich um einen \"Zufallsbefund\" im Rahmen der Standardtherapie, der deshalb nicht kodiert werden darf. Es spielt dabei auch keine Rolle, ob ein- oder zweizeitig vorgegangen wird, da es sich beim zweizeitigen Vorgehen um eine - bereits im Voraus geplante - Folgebehandlung handelt, so daß der Primärtumor stets als HD anzugeben ist.

Erfolgt noch während desselben Aufenthaltes ( ! ) eine Chemotherapie z.B. wegen eines positiven LK-Status, wird hierdurch zwar ein zusätzlicher Aufwand verursacht; dieser ist jedoch durch die entsprechende Kodierung des OPS-Kodes für die CT hinreichend abgebildet, so daß eine Kodierung der LK-Met. als ND meiner Meinung nach auch nicht gerechtfertigt wäre.

Erst wenn die LK-Met. spezifisch und lokal (nicht systemisch ! ) angegangen werden ist meiner Meinung nach ein Grund gegeben, die LK-Met. beim MaCa als ND gesondert zu kodieren.

MfG,

M. Ziebart

Hallo Fr. Piecha,

ich gebe Ihnen vollkommen Recht. Hier:

Zitat

Original v. Ziebart:
Erfolgt noch während desselben Aufenthaltes ( ! ) eine Chemotherapie z.B. wegen eines positiven LK-Status, wird hierdurch zwar ein zusätzlicher Aufwand verursacht; dieser ist jedoch durch die entsprechende Kodierung des OPS-Kodes für die CT hinreichend abgebildet, so daß eine Kodierung der LK-Met. als ND meiner Meinung nach auch nicht gerechtfertigt wäre.

... habe ich Unfug geschrieben. Bis zur Veröffentlichung der DKR 2005 war es bei systemischen Chemotherapien strittig, ob und wann der Primärtumor oder die Metastasen als Hauptdiagnose kodiert werden durften. Dies wurde in den DKR 2005 nun ( endlich ) klargestellt: Hauptdiagnose ist bei systemischer Chemotherapie der Primärtumor, die Metasen sind Nebendiagnosen.

Im Zuge der Anpassung an die neuen DKR für 2005 habe ich mich im Eifer des Gefechts hier vergallopiert. Deshalb hätte ich richtigerweise schreiben sollen:

Erfolgt noch während desselben Aufenthaltes ( ! ) eine Chemotherapie z.B. wegen eines positiven LK-Status, wird hierdurch ein zusätzlicher Aufwand verursacht, dieser ist auch durch die entsprechende Kodierung des OPS-Kodes für die Chemoth. abgebildet. Eine Kodierung der LK-Met. ist dann - bei keiner weiteren Therapie - nur als Nebendiagnose und nicht als Hauptdiagnose gerechtfertigt.

Erfolgt hingegen keine Chemotherapie während desselben Aufenthaltes zur Primärtherapie, ist nur dann ein Grund gegeben, die LK-Met. beim MaCa als ND gesondert zu kodieren, wenn die LK-Met. spezifisch und lokal (nicht systemisch ! ) über das Maß der Standardtherapie hinaus angegangen werden.

Vielen Dank für Ihre Klarstellung.

MfG,

M. Ziebart

P.S.: Nicht nur der Link, sondern die komplette Webseite der DRG-Research-Group ist derzeit nicht erreichbar ...

Hallo Herr Selter,

Ihrer Argumentation würde ich folgen, wenn nach histologischer Untersuchung der Lymphknoten und in Verbindung mit einer dabei Festgestellten LK-Metastasierung, in einem zweiten zusätzlichen Schritt wesentliche Maßnahmen veranlaßt werden müßten, die nur aufgrund der Sicherung der Metastasierung erfolgen. Dem ist meines Wissens nach jedoch in den allermeisten Fällen nicht so. Der Ablauf gestaltet sich wie folgt.

1. Eine Systematische Axilladissektion ( Level I+II ) erfolgt nur nach histologischer Sicherung des primären Mammakarzinoms. Sie ist dann - unabhängig vom axillären Tastbefund oder anderen Befunden - in der Regel immer indiziert.

2. Das entnommen Material wird makroskopisch untersucht und anschließend histologisch aufgearbeit (Einbettung, Schnittherstellung ). Die hergestellten Schnitte der einzelnen LK werden anschließend mikroskopisch untersucht. Im Untersuchungsbefund wird die Anzahl der befallenen und die Anzahl der nicht befallenen LK angegeben. Eine weitere Aufarbeitung und/oder Untersuchung der befallenen LK findet in den allermeisten Fällen nicht statt.

Von daher ist der entstandene Aufwand unabhängig von der Tatsache, ob die LK befallen sind oder nicht. Sofern keine weiteren Maßnahmen eingeleitet werden, ist die Voraussetzung für die Kodierung als ND damit nicht gegeben.

Ich gebe Ihnen Recht, daß der Ausdruck \"Zufallsbefund\" hier sicherlich nicht ganz passend ist.

MfG,

M. Ziebart

Hallo Herr Selter,

Für die Kodierung einer Nebendiagnose müssen - ich denke da stimmen Sie mir zu - immer auch die Voraussetzungen der DKR D003b bzw. ab 2005 dann DKR D003d erfüllt sein; es sei denn eine andere spezielle Kodierrichtlinie bestimmt explizit etwas anderes. Dem entsprechend muß für eine Kodierung als Nebendiagnose das Patientenmanagement in der Weise beeinflusst werden, daß therapeutische oder diagnostische Maßnahmen oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand durch die zu kodierende Krankheit erforderlich werden.

In dem zugrundeliegendem Fall wird durch die Hauptdiagnose \"Mammakarzinom\" die systematische axilläre Lymphadenektomie mit anschließender histologischer Aufarbeitung des Materials unabhängig vom LK-Status selbst notwendig. Für die Kodierung von dabei festgestellten LK-Metastasen als Nebendiagnose müssen deshalb entsprechend der DKR D003 mindestens einer der drei o.g. und in Kursivschrift hervorgehobenen Punkte erforderlich werden. Daß dies bei einer histologischen Untersuchung von Lymphknoten nicht der Fall ist, habe ich in meinem letzten Beitrag dargestellt und wird von Ihnen auch nicht bestritten. Sie schrieben hierzu selbst, daß dies ja auch gar nicht nötig sei.
( * )Insbesondere ist hier meiner Ansicht nach die Komponente \"Diagnostik\" i.S. der DKR D003 nicht - wie Sie behaupten - erfüllt, da aus der D003 folgt, daß eine zusätzliche Diagnostik erforderlich werden muß.( * )
( * )Anders gesagt: Die \"Komponente Diagnostik\" wird nötig noch bevor überhaupt feststeht, ob LK-Metastasen vorliegen. Sie wird nicht nötig, weil LK-Met. diagnostierziert werden.( * )

Da Sie die Stellungnahme aus Münster nochmals angesprochen haben, möchte ich abschließend hierzu noch wie folgt anmerken:

1. sagte ich bereits, daß der Text aus Münster schon älter ist und in sofern - in Anbetracht der schnellen und umfangreichen Weiterentwicklung des Systems - sicherlich in einigen Punkten als überholt zu betrachten ist.

2. geht die zitierte Stellungnahme einzig auf die Frage ein, ob eine Kodierung von LK-Metastasen i.S. der DKR 0008a ( a ! ) als Verdachtsdiagnose unabhängig vom histologischen Ergebnis zulässig sei. Eine Würdigung der Voraussetzungen der DKR 0003 wie weiter oben von mir dargestellt findet in der Stellungnahme nicht statt. Sie ist somit unvollständig.

Ich denke wir haben hier einfach zwei unterschiedliche Meinungen, aber vielleicht überzeuge ich Sie ja doch noch; wenn nicht find\' ich\'s auch nicht so schlimm. An dieser Stelle sei Ihnen und allen anderen Forumsteilnehmer für diese und andere Diskussionen recht herzlich gedankt. Es bereitet ( mir zumindest ) sehr viel Freude hier mit Ihnen zu diskutieren !

MfG,

M. Ziebart

( * ) Durch nachträgliche Änderungen eingefügt. ( * )

Zitat

Original von Selter:
...Haben wir und die Chancen mich von Ihrer Meinung zu überzeugen stehen ganz, ganz schlecht...

Macht nichts, Herr Selter,

dennoch verursachen die LK-Metastasen keinen zusätzlichen Aufwand, wenn nicht - wie eingangs beschrieben - eine Chemotherapie während des selben Aufenthalts durchgeführt wird (oder zusätzliche Diagnostik erfolgt).
So wollte Herr Ziebart wohl (zurecht) verstanden werden. :biggrin:

MfG