Vorstationär DRG-Bereich / stationär im BPflV-Bereich am gleichen Tag

KM

Hallo Mitstreiter,

sind bereits zu nachfolgender Konstellation Erfahrungswerte bekannt bzw. wie ist die herrschende Meinung bezüglich der Durchsetzbarkeit gegenüber der Krankenkasse:

1)vorstationäre Abklärung am 15.05. im DRG-Bereich zum Ausschluss bzw. Abklärung einer neurologischen Erkrankung
2)noch am selben Tag Aufnahme im BPflV-Bereich (Psychiatrie)

des gleichen Krankenhauses.

Wir tendieren zu der Ansicht, dass eine Abrechnung sowohl der vorstationären Pauschale als auch der Pflegesätze ab 15.05.05 möglich ist. Die Neurologie stellt unserer Meinung nach ein eigenes \"Krankenhaus im Krankenhaus\" in dem hier vorliegenden Beispiel dar. Somit ist eine Abrechnung möglich.

Für Ihre Einschätzung im voraus vielen Dank

KM

Killmer

Hallo KM!

Meines Erachtens entfällt die vorstationäre Behandlung.
Der Pflegesatz deckt die komplette Behandlung ab.
Im Rahmen der Gerontopsychatrie hatten wir ein ähnliches Problem. Die Kasse hat eine separate Bezahlung der VST abgelehnt.

Mit freundlichem Gruß
F. Killmer

KM

Hallo Herr Killmer,

meines Erachtens deckt der Pflegesatz nicht die ganze Behandlung ab, da in der Neurolgie die BPflV keine Anwendung mehr findet.

Es handlet sich hier um zwei eigenständige Geltungsbereiche (KHEntgG/BPflV) die separat abzurechnen sind.

Was wäre gewesen, wenn der angesprochene Patient nach einem 2 Stunden Aufenthalt in einer anderen Klinik zu uns in den Psychiatrie-Bereich verlegt worden wäre? Das verlegende KH würde bestimmt nicht auf eine Vergütung verzichten?

In diesem Zusammenhang würde mich die Argumentation der Kasse interessieren, welche Ihnen die Vergütung VST-Pauschale verweigerte.

Mit freundlichen Grüßen

KM

ToDo

Hallo KM,

§ 115a SGB V

\"...Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt...\"

Da hier von eigenständigen Behandlungstagen und einer Fristenberechnung (bei der der Tag der stationären Aufnahme der Ereignistag ist, der bei der Frist nicht mitgerechnet wird) die Rede ist, ist eine vorstationäre und vollstationäre Abrechnung in ein und demselben Krankenhaus am gleichen Tag m.E. nicht möglich.

Sie dürfen \"verschiedene Entgeltbereiche\" und \"verschiedene Krankenhäuser\" nicht verwechseln. Die vorstationäre Behandlung und auch die sog. Abklärungsuntersuchung stellen nie auf die Entgeltbereiche sondern auf das Krankenhaus ab (\"...wenn festgestellt wird, dass Krankenhausbehandlung geboten ist, aber...nur in einem anderen Krankenhaus durchführbar ist.\").

Ganz gleich, welche Abteilung welchem Entgeltbereich angehört. Eine vorstationäre und vollstationäre Behandlung am gleichen Tag im gleichen Krankenhaus würde ich auch nicht bezahlen!

Gruß,

ToDo

KM

Hallo ToDo,

sicherlich ganz man als KK-Vertreter so argumentieren. Jedoch ist mir die Argumentation nicht ganz schlüssig.

Bezüglich Ihrer Aussage: \"Sie dürfen \"verschiedene Entgeltbereiche\" und \"verschiedene Krankenhäuser\" nicht verwechseln.\" möchte ich ergänzen, dass die KFPV in § 3 Abs. 4 hierzu folgendes besagt:

\"Ist in einem KH neben dem Entgeltbereich der DRG-Fallpauschen einerseits noch ein Entgeltbereich nach der Bundespflegesatzverordnung ...... vorhanden, sind diese unterschiedlichen Entgeltbereiche im Falle von internen Verlegungen wie selbständige KH zu behandeln\".

Dies bedeutet:
Kommt ein Patient mit einer Einweisung für unsere Neurolgie und stellt der Neurologe fest, dass die Erfoderlichkeit einer neurologischen stationären Behandlung nicht erforderlich ist so ist eine VST-Pauschale hierfür abzurechnen.

Überweist der Neurologe den Patienten intern an die Kollegen der Psychiatrie und stellen diese fest, dass eine stationäre Behandlung geboten ist, so sind ab diesem Tage auch Pflegesätze abrechenbar.

MfG

KM

AH

Hallo KM,

der Pflegesatz deckt nicht die ganze Behandlung ab, da in der Neurolgie die BPflV keine Anwendung mehr findet.
Es handlet sich hier um zwei eigenständige Geltungsbereiche (KHEntgG/BPflV) die separat abzurechnen sind.
Wir verfahren jedenfalls so, ohne bisher negativen Erfahrungen.

Gruss

AH

ToDo

Zitat

Original von KM:
Hallo ToDo,

sicherlich ganz man als KK-Vertreter so argumentieren. Jedoch ist mir die Argumentation nicht ganz schlüssig.

Bezüglich Ihrer Aussage: \"Sie dürfen \"verschiedene Entgeltbereiche\" und \"verschiedene Krankenhäuser\" nicht verwechseln.\" möchte ich ergänzen, dass die KFPV in § 3 Abs. 4 hierzu folgendes besagt:

\"Ist in einem KH neben dem Entgeltbereich der DRG-Fallpauschen einerseits noch ein Entgeltbereich nach der Bundespflegesatzverordnung ...... vorhanden, sind diese unterschiedlichen Entgeltbereiche im Falle von internen Verlegungen wie selbständige KH zu behandeln\".

Dies bedeutet:
Kommt ein Patient mit einer Einweisung für unsere Neurolgie und stellt der Neurologe fest, dass die Erfoderlichkeit einer neurologischen stationären Behandlung nicht erforderlich ist so ist eine VST-Pauschale hierfür abzurechnen.

Überweist der Neurologe den Patienten intern an die Kollegen der Psychiatrie und stellen diese fest, dass eine stationäre Behandlung geboten ist, so sind ab diesem Tage auch Pflegesätze abrechenbar.

MfG

KM

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Sie wirken aber auch nicht ganz argumentationssicher, wenn Sie als einzige Fundstelle für Ihre Argumentation hinsichtlich der Abrechenbarkeit der vorstationären Behandlung eine Passage zitieren, die explizit die interne Verlegung regelt!

Ich gebe Ihnen Recht, dass man hier - wie sicherlich in anderen Gebieten auch - geteilter Auffassung sein kann. Der \"Forums-Jurist\" Herr Maehrmann, hat aber in mehreren Diskussionen die Rechtsfolge erläutert. Und hier war (es ging übrigens auch um die vorstationäre Behandlung!) die Regelung des SGB V für die vorstationäre Behandlung EINDEUTIG und ABSCHLIEßEND!

Ich bleibe dabei, Bauschschmerzen zu haben, wenn ein Krankenhaus auf einer Doppelvergütung für einen Behandlungstag besteht. Ich würde der Kasse und Ihnen den Rechtsstreit empfehlen, um künftig solche Konflikte zu vermeiden!

Gruß und angenehmes Wochenende,

ToDo