Prüfärzte

  • Guten Morgen allerseits!


    Eine Krankenkasse hier in Hamburg (die Hamburger unter uns wissen welche...) prüft mit eigenen Prüfärzten die §301-Daten, insbesondere die KÜ-Verlängerungsanträge. Dabei fällt regelmäßig der erste Verlängerungsantrag durch ("Angaben nicht Plausibel" "nicht erkennbar, dass die Behandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden musste" "Behandlung der Erkrankung hätte wesentlich früher abgeschlossen werden können").
    Ich frage mich, wie die Rechtslage ist. Darf eine Krankenkasse eigene Prüfärzte beschäftigen, und wenn ja, sind diese befugt, Beurteilungen wie die oben genannten abzugeben und ist die Krankenkasse berechtigt, auf Grund dieser Beurteilungen Rechnungen zu kürzen?


    Gruß und schönes Wochenende


    Manfred Nast
    Medizincontrolling
    Bethesda AK Bergedorf

    Manfred Nast

  • Hallo Herr Nast,


    das Verhalten ist rechtswidrig.


    Dazu zwei Stellungnahmen:



    "Der Gesetzgeber hat die Prüfung medizinischer Sachverhalte ausdrückich dem med. Dienst der Krankenversicherung (MDK) übertragen...die bestehende Rechtslage lässt es nicht zu, daß die medizinische Begutachtung von Versicherten durch eigene Ärzte der Krankenkassen oder durch von den Krankenkassen unmittelbar beauftragten externen Gutachtern durchgeführt wird .."


    Schreiben des Bundesbeauftragten für den Datenschutz vom 12.1.2001



    "Das Bundesversicherungsamt ist aber (wie auch der Bundesbeauftragte für den Datenschutz) der Auffassung, daß der Gesetzgeber die Prüfung medizinischer Sachverhalte ausdrücklich nur dem MDK übertragen hat..."


    Schreiben vom 17.7.2001



    Gruß und schönes Wochende


    E. Rembs
    Medizincontroller
    Arzt für Chirurgie
    Bochum

  • Hallo herr Nast, Herr Rembs,
    Herr Rembs hat zu Recht den Datenschutzbeauftragten erwähnt.
    Im neuen "Praktiker-Handbuch-Krankenhaus" der KU profi-Reihe
    hat Herr RA Dirk Rößger (Justitiar der niedersächsichen Krankenhausgesellschaft) im Kapitel Fehlbelegung auf den Seiten
    50ff ein Musterschreiben an KK verfasst.Hier sind alle betreffenden
    § erwähnt.
    Auf Wunsch faxe ich Ihnen gerne das Musterschreiben zu.
    --
    Kurt Mies
    www.myDRG Fan

    Kurt Mies

  • Hallo Herr Nast,


    wir in Lüneburg haben auch mit dieser Kasse zu tun, aber nur mit ~ 60 - 70 Fällen /Jahr.
    Sie haben in Hamburg den Nachteil keinen Vertrag nach § 112 zu haben, der sich - wenn man sich die jüngsten Bundessozailgerichturteile anschaut - eher als schützend gegenüber den Kassen herausstellt. Den Kassen ist natürlich freigestellt, ob sie Ärzte für diese Zwecke einstellen. Auf Basis der § 301 Daten und der Verlängerungsanträge dürfen die bei Kassen angestellten Ärzte überprüfen und auch bekunden, dass Ihnen die Begründungen in den Verlängerungsanträgen nicht ausreichen. In Niedersachsen müssen Verlängerungsanträge folgenden Inhalt haben: Die Diagnosen, die geplanten Behandlungsmaßnahmen, die vorausichtliche Behandlungsdauer, notwendige Rehamaßnahmen, evtl. Arbeitsunfähigkeit und eine Begründung warum die Behandlung nicht ambulant, teilstationär und Kurz- oder Regelpflege erfolgen kann.
    Hand aufs Herz. Wenn man diese Information liefert, ist der Patient ziemlich nackt und dass zusammen mit dem Krankenhaus. Daher ist natürlich kaum ein Verlängerungsantrag so inhaltsreich, wie im Vertrag gefordert. Aber in unserem Vertrag ist gleichzeitig geregelt, daß Streitfälle bezüglich der Notwendigkeit des Aufenthaltes über den MDK beurteilt werden müssen. Leider ist das SGB V nicht ganz so eindeutig und bei Ihnen kann man sich ja auf keinen Vertrag nach § 112 beziehen. Man sollte den Prüfärzten jedoch keine weiteren Unterlagen zukommen lassen, es sei denn, die Patienten unterschreiben explizit für diesen Zweck (darum muss sich die Kasse kümmern)und die Kasse bezahlt für die Unkosten.
    Den Vorschlag nach dem "Praktiker-Handbuch" vorzugehen, würde ich nur bedingt folgen. Zwar darf man sich von den Kassen nicht alles gefallen lassen, aber man sollte auch pragmatisch miteinander umgehen.
    Langwierige Klagen vor den Sozialgerichten sind auch nicht liquiditätsfördernd und können Sie sich vorstellen, dass ein Inkassounternehmen bei der BKK -Hamburg Finger brechen geht? Ich habe versucht mit einer Beschwerde beim Senat etwas zu erreichen, aber mehr erreicht habe ich mit einem offenem Dialog mit der Kasse und der Bereitschaft auch mal zuzugeben, dass die Begründung für den Aufenthalt nicht adäquat war, d.h. in sochen Fällen auch Rechnungskürzungen hinzunehmen. Sind die Aufenthalte aber rechtlich und medizinisch in Ordnung und nicht "fehlbelegt " , sollte man mit allen Mitteln, -auch rechtlichen- dagegen kämpfen, dass Rechnungen gekürzt werden. Rechnungskürzungen aufgrund von echten "Fehlbelegungen" (und die gibt es nunmal in jedem Haus)oder fehlender Dokumentation sollten natürlich über die Chefärzte mitgeteilt werden, so dass entsprechende Maßnahmen, wie verbesserte Dokumentation, Nutzung prä- und poststationärer Behandlungssmaßnahmen, Einführung eines Aufnahmeprotokolls, Standardisierung der Verlängerungsanträge eingeleitet werden können.
    Falls ein Erfahrungsaustausch über dei BKK Hamburg erwünscht ist, bitte ich um Mail-Kontakt


    Mit Gruß aus Lüneburg


    A.Chandra