Feld "Kategorie" im Katalog "Ambulant durchführbare Operationen

    Hallo Forum,

    die Frage ist immer wieder mal aufgetaucht, aber m.E. nicht so eindeutig beantwortet worden.

    Was sagen die Kategorien 1 und 2 im Katalog \"Ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriff gem. § 115b\" aus?

    Ja natürlich -
    ob der betreffende Eingriff \"in der Regel ambulant\" oder \"ambulant oder stationär\" erbracht werden kann.

    Aber welche Auswirkungen hat das?

    Was ist mit einer OP, die in diesem Katalog unter der Kategorie \"2\" gelistet ist und das Krankenhaus sich ohne besondere Begründung für eine stationäre Behandlung entscheidet?

    Es wird sicher sofort das Prüf-Raster der Kasse zuschlagen, es wird eine Prüfung durch den MDK erfolgen und der wird die Notwendigkeit verneinen, weil keine besonderen Umstände bzw.Tatbestände zur Untermauerung der besonderen Notwendigkeit für eine stationäre Aufnahme vorliegen.
    So läuft das zur Zeit ab.

    Wie sind die Erfolgsaussichten, wenn man einen solchen Fall vor dem Sozialgericht ausficht?

    Gibt es hierzu schon Urteile oder sonstige Erkenntnisse, die einem auch in der Praxis weiterhelfen?

    Ist eine OP der Kategorie 2, zweifellos und rechtssicher in derselben Wertigkeit sowohl stationär als auch ambulant erbringbar - ohne dass über die persönliche Einstellung des Operateurs, (der vielleicht so eine OP ambulant durchgeführt grundsätzlich als zu riskant ansieht) noch weitere Argumente aufzuführen sind?

    Mag aber sein, dass diese Frage an anderer Stelle schon hinreichend beantwortet wurde -
    dann möge man mich liebenswerter Weise dahin verweisen.

    Gruß toku

    Hallo Toku,

    genauso läuft\'s wenn Sie ein Krankenhaus, das nicht schon prospektiv eine perfekt und gewinnbringend organisierte Ambulanzstruktur geschaffen hat aushungern wollen. Die Kassen werden in den von Ihnen genannten Fällen kaum andere Argumente als die AEP-Kriterien gelten lassen. Die kleinen Kassen machen es schon zum Teil so, die großen halten sich - meiner Erfahrung nach - zurück, wenn sie sich des Versorgungsauftrages eines KH für ihre Versicherten vor Ort bewusst sind. Dies ist natürlich regional unterschiedlich und kann(wird?) sich in nächster Zeit wohl ändern.
    Ob es Sinn macht, solche Fälle bis zum BSG auszufechten halte ich für fraglich zumal die aktuelle Marschrichtung ja auch politisch gewollt ist.

    Viele Grüße

    Zitat


    Original von toku:
    [...]
    Ist eine OP der Kategorie 2, zweifellos und rechtssicher in derselben Wertigkeit sowohl stationär als auch ambulant erbringbar - ohne dass über die persönliche Einstellung des Operateurs, (der vielleicht so eine OP ambulant durchgeführt grundsätzlich als zu riskant ansieht) noch weitere Argumente aufzuführen sind?
    [...]

    Urteile zur Kategorie 2 sind mir noch nicht bekannt, ich erwarte hier aber auch nichts zum Vorteil der Krankenhäuser, da gemäß § 39 SGB V ja die ambulante Behandlung sowieso grundsätzlich Vorrang vor der stationären hat. Diese Kategorie leitet darum einen nur fehl, in der Annahme, man darf einen Patienten stationär aufnehmen, ohne die Indikation zur st. Behandlung zu prüfen (z.B. mittels G-AEP).

    Rein praktisch: wir begründen alle \"Kategorie 2-Patienten\" genauso wie die \"Kategorie 1-Patienten\" mittels der allgemeinen Tatbestände, wenn wir sie stationär behandeln wollen.

    Schöne Grüße

    Jannis

    Hallo,

    vielen Dank für die Stellungnahmen und Prognosen.

    Dennoch will es mir nicht einleuchten, dass diese Kategorisierung keinerlei Sinn haben soll, zumal sie ständig weitergepflegt werden.

    So hätte ich mir beispielsweise vorstellen können, dass damit die Kardinalverantwortung, wie sie sich im § 2 Abs.2 des Vertrages \'praxisnah\' widerspiegelt, wonach der Arzt „sich vergewissern und dafür Sorge tragen muss, dass der Patient nach der Entlassung aus der unmittelbaren Betreuung des operierenden Arztes auch im häuslichen Bereich sowohl ärztlich als auch pflegerisch angemessen versorgt wird“
    insofern abgemildert würde, als dass man, wenn das \"Sich vergewissern und Sorge tragen\" aus leicht nachvollbaren Gründen nicht genug gewürdigt werden kann, gerechtfertigt die stationäre Behandlung wählt.

    Im Umkehrschluss wäre ja jeder Verschlimmerung, die sich im Anschluss an eine ambulante OP nach 115b im häuslichen Umfeld ereignet und deren Ursache darin zu finden ist, dass ärztliche oder pflegerische Betreuung nicht adäquat der stationären Versorgung stattfanden, eine mangelhaften Beachtung des § 2 Abs.2 SGB V des Vertrages nach § 115b Abs.1 SGBV zu unterstellen.

    Es grüßt euch
    Toku

    Zitat


    Original von toku:
    [...]Dennoch will es mir nicht einleuchten, dass diese Kategorisierung keinerlei Sinn haben soll, zumal sie ständig weitergepflegt werden.


    Ich muss gestehen, den Sinn in der Unterscheidung dieser beiden Kategorieen habe ich auch noch nie verstanden, da sie IMHO sowieso gleich behandelt werden.

    Zitat


    Original von toku:
    [...], als dass man, wenn das \"Sich vergewissern und Sorge tragen\" aus leicht nachvollbaren Gründen nicht genug gewürdigt werden kann, gerechtfertigt die stationäre Behandlung wählt.


    Das ist aber eine Steilvorlage für die KK und den MDK: wenn aus organisatorischen Gründen keine Zeit zur korrekten und sorgfältigen Aufnahme vorhanden ist, werden alle Gutachten zu Lasten des Krankenhauses ausfallen.

    Zitat


    Original von toku:
    Im Umkehrschluss wäre ja jeder Verschlimmerung, die sich im Anschluss an eine ambulante OP nach 115b im häuslichen Umfeld ereignet und deren Ursache darin zu finden ist, dass ärztliche oder pflegerische Betreuung nicht adäquat der stationären Versorgung stattfanden, eine mangelhaften Beachtung des § 2 Abs.2 SGB V des Vertrages nach § 115b Abs.1 SGBV zu unterstellen.


    Absolut genauso: Die Aufnahme zur Durchführung einer Prozedur aus dem AOP-Katalog entbindet den aufnehmenden Arzt nicht, zu prüfen, ob man die Behandlung nicht auch stationär hätte machen müssen, weil dies z.B. der Gesundheitszustand des Patienten ambulant gar nicht erlauben würde.

    Macht das Krankenhaus alles ambulant - ohne jeden Einzelfall zu prüfen - ist es dran (wenn mal etwas passiert). Macht es alles stationär - ohne jeden Einzelfall zu prüfen - ebenso (spätenstens bei der Rechnungsstellung).

    Gruß
    Jannis

    Hallo Toku,

    der Hauptunterschied ist die Beweislast. Bei Eingriffen der Kategorie sind Sie als Krankenhaus verpflichtet anhand der G-AEP-Kriterien nachzuweisen, dass hier eine stationäre Behandlung notwendig war. Es gibt also erst Geld, nachdem Sie den Nachweis erbracht haben. Bei Eingriffen der Kategorie 2 ist die Kasse erst mal zur Zahlung verpflichtet und kann dann durch den MDK anhand der G-AEP-Kriterien die Notwendigkeit der stationären Behandlung überprüfen lassen.

    Mit freundlichen Grüßen

    A. Bauer