Fallprüfungen 2004 durch KK

hallo nastie

alles was 21 tage nach der rechungsstellung nicht beanstandet wurde kann man schlichtweg ablehen. wenn die kassen nach 2 jahren zu einem anderen groupingergebnis kommen ist das in erster linie ein edv-problem der kassen.

fallzusammenführungen prüft IMMER nur der mdk wenn die kasse ein problem hat. kann dann auch beschäftigungstherapie für den mdk sein *ggg*!!!

gruss

Hallo Forum,
Hallo rogerrabbit,

Zitat

Original von rogerrabbit:
alles was 21 tage nach der rechungsstellung nicht beanstandet wurde kann man schlichtweg ablehen.

Woher haben Sie die Frist? Wo ist die gesetzlich verankert?

Zitat

wenn die kassen nach 2 jahren zu einem anderen groupingergebnis kommen ist das in erster linie ein edv-problem der kassen.

Was glauben Sie, was wir als Kassen nach geraumer Zeit an Rückmeldungen bekommen, wo die EDV des Krankenhauses fehlerhaft war?

Zitat

fallzusammenführungen prüft IMMER nur der mdk wenn die kasse ein problem hat. kann dann auch beschäftigungstherapie für den mdk sein *ggg*!!!

Der MDK prüft nur, wenn es sich um medizinische Fragen (Wiederaufnahme wegen Komplikationen) handelt.
Sofern es sich um reine Abrechnungsfragen (Wiederaufnahme innerhalb OGVWD bei gleicher Basis-DRG, Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen bei entsprechendem Partitionswechsel oder Rückverlegung innerhalb von 30 Tagen nach Entlassung) handelt, wird ein MDK überhaupt nicht gebraucht.

Nur zur Info: Grundsätzlich sehe ich solch verspätete Prüfungen auch kritisch, aber ich denke man sollte doch als erstes mal klären, ob es sich um eine medizinische Prüfungen oder um eine reine Abrechnungsprüfung handelt.

MFG

hallo herr freundlich

wie immer gibt es fast keine klare gesetzlichen regelungen die für beide seiten im gleichen masse verbindlich und nicht dehnbar sind. daher \"hangelt\" man sich wie immer von urteil zu urteil:

Zitat

Woher haben Sie die Frist? Wo ist die gesetzlich verankert?

Bundessozialgerichtsurteil vom 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R. Auszug: „Die Einleitung des Verfahrens unter Einschaltung des MDK ist derzeit spätestens dann notwendig, wenn die KK nach Vorlage der Rechnung und Fälligwerden der geforderten Vergütung (§ 12 Abs. 4 KBV: 14 Kalendertage nach Rechnungseingang) Zweifel an der Notwendigkeit hat. Unterlässt sie dies, so ist sie nach Treu und Glauben mit solchen Einwendungen endgültig ausgeschlossen, die bis dahin geltend gemacht werden konnten.“

In Abänderung des Verfahrens aus dem Jahre 2001 ist die Zahlungsfrist der Rechnung jetzt in den Pflegesatzvereinbarungen klar definiert. Diese beträgt drei Wochen (21 Tage - §13 Abs. 1).

Zitat

Was glauben Sie, was wir als Kassen nach geraumer Zeit an Rückmeldungen bekommen, wo die EDV des Krankenhauses fehlerhaft war?

ich denke mal wenn ich so in die landschaft schaue werden sie die selben edv-probleme haben wie alle hier. allerdings finde ich es - auf die frage von oben bezogen - schon interessant, dass zunächst das kkh mit seiner edv zu einem ergebnis kommt und die kk dieses bei der überprüfung bestätigt. also kommen zwei nicht miteinander kuschelnde parteien zum selben ergebnis! und zwei jahre später soll das überprüft werden - warum??

Zitat

Der MDK prüft nur, wenn es sich um medizinische Fragen (Wiederaufnahme wegen Komplikationen) handelt.
Sofern es sich um reine Abrechnungsfragen (Wiederaufnahme innerhalb OGVWD bei gleicher Basis-DRG, Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen bei entsprechendem Partitionswechsel oder Rückverlegung innerhalb von 30 Tagen nach Entlassung) handelt, wird ein MDK überhaupt nicht gebraucht.

wie sie schon geschrieben haben ist hier eher wenig spielraum für diskussionen - ausser bei der komplikation. die abrechungsfragen sollten aber von einer vernünftigen edv abgefangen werden - auf beiden seiten!! das thema fallzusammenführung ist bei uns nur beschränkt auf mdk-fälle, liegt aber dann wohl an unserer edv.

Zitat

Nur zur Info: Grundsätzlich sehe ich solch verspätete Prüfungen auch kritisch, aber ich denke man sollte doch als erstes mal klären, ob es sich um eine medizinische Prüfungen oder um eine reine Abrechnungsprüfung handelt.

prinzipiell gebe ich ihnen natürlich recht, prinzipiell sehe ich aber auch den begriff zeitnah wie oben beschrieben. dee unterschied zwischen mdk- und abrechungsprüfung kann ich allerdings nicht nachvollziehen. die kassen prüfen mit dem fallmanagement ja alle parameter nach um dann nachzufragen oder den mdk zu involvieren. warum muss dann nach 2 jahren die überprüfte baustelle wieder eröffnet werden?? dieses vorgehen kann ich nicht nachvollziehen.

Hallo rogerrabbit,

Zitat

Original von rogerrabbit:
ich denke mal wenn ich so in die landschaft schaue werden sie die selben edv-probleme haben wie alle hier. allerdings finde ich es - auf die frage von oben bezogen - schon interessant, dass zunächst das kkh mit seiner edv zu einem ergebnis kommt und die kk dieses bei der überprüfung bestätigt. also kommen zwei nicht miteinander kuschelnde parteien zum selben ergebnis! und zwei jahre später soll das überprüft werden - warum??

Die Antwort ist relativ einfach. Stellen Sie sich folgende Konstellation vor:

- Entlassung Krhs A am 31.01.06 (E-Grund 019)
- Aufnahme Krhs B am 01.02.06 (Aufnahmegrund 0101)
- Krhs A weiss nichts von der Aufnahme in Krhs B

Der Aufnahmedatensatz von Krhs B folgt erst nach der Rechnung von Krhs A
(Anmerkung: Rechnungen sind meistens schneller da als Aufnahmedatensätze :i_respekt: )

Folge: Bei Unterschreiten der mittleren VWD werden Verlegungsabschläge nicht berücksichtigt.

Natürlich ist mir auch klar, dass spätestens bei Eingang des Aufnahmedatensatzes von Krhs B auch der Fall von Krhs A wieder aufgegriffen bzw. korrigiert werden muss.
Leider ist dieses aber in diversen Fällen nicht erfolgt.

Wenn aber dann im Nachhinein ein derartiger Fall \"auffällt\" (z.B. durch neue Computertechnik oder einfach durch Zufall), warum sollte der Kostenträger dann das ihm zustehende Geld nicht einfordern? :d_gutefrage:
Genauso wird ja auch von den Kostenträgern eine nachträgliche Korrektur durch das Krhs akzeptiert oder gibt es hier im Forum jemanden, der von einem Fall berichten kann, dass ein Kostenträger mit Verweis auf \"Verjährung\" eine Nachzahlung abgelehnt hat (Falls ja, bitte um Angabe wie alt der Fall war).

MFG

hallo herr freundlich,

Zitat

Die Antwort ist relativ einfach. Stellen Sie sich folgende Konstellation vor:

- Entlassung Krhs A am 31.01.06 (E-Grund 019)
- Aufnahme Krhs B am 01.02.06 (Aufnahmegrund 0101)
- Krhs A weiss nichts von der Aufnahme in Krhs B

Der Aufnahmedatensatz von Krhs B folgt erst nach der Rechnung von Krhs A
(Anmerkung: Rechnungen sind meistens schneller da als Aufnahmedatensätze :i_respekt: )

Folge: Bei Unterschreiten der mittleren VWD werden Verlegungsabschläge nicht berücksichtigt.

Natürlich ist mir auch klar, dass spätestens bei Eingang des Aufnahmedatensatzes von Krhs B auch der Fall von Krhs A wieder aufgegriffen bzw. korrigiert werden muss.
Leider ist dieses aber in diversen Fällen nicht erfolgt.

in diesem fall gebe ich ihnen natürlich voll und ganz recht. aber wenn man die probleme von nastie genau liest steht da

Zitat

Des Weiteren ärgere ich mich [c=orangered]fast täglich[/code] über Anfragen von einer bestimmten Kasse zur Fallzusammenführung. Die Mitarbeiter sind sich fast immer sicher dass die Fälle zusammen gehören.

der unterschied besteht darin, dass der von ihnen richtig dargestellte fall wohl eher nicht fast täglich, sondern nur im ausnahmefall zutreffen sollte. [c=orangered]nur dann[/code] haben sie natürlich voll und ganz recht.