EBM-Katalog als MDK-Argument für amb. Leistung

Willm

Liebes Forum,

wenn ich die ambul. vs. stat. Abrechnung richtig verstanden habe, ist doch das Entscheidungskriterium für die grundsätzlich ambulante Leistung der AOP-Katalog gem. § 115b SGB V. (inkl. Kategorien 1 und 2) sowie die G-AEP-Kriterien.

Kann denn der MDK eine fraglich stationäre Leistung ablehnen, nur weil dieser Eingriff im EBM-Katalog bewertet wird? :d_gutefrage: (Da werden doch sogar große offen chirurgische Eingriffe bewertet)

Ich habe z.B. eine stat. Abrechnung für eine paraurethrale Injektionsbehandlung (Zydermunterspritzung) bei männlicher Belastungsinkontinenz. Die Prozedur dazu steht nicht im AOP-Katalog. Damit habe ich doch das entscheidende Kriterium für die stat. Behandlung, oder?

Wer kann mir da weiterhelfen. Vielen Dank schon einmal im Voraus.

MfG Willm

mhollerbach

Hallo Herr Willm,

die Frage, ob ein Eingriff grundsätzlich ambulant durchgeführt werden kann oder nicht, ist nur medizinisch-inhaltlich zu beantworten. Es gibt Eingriffe, die im Katalog ambulant durchführbarer Operationen nach § 115b enthalten sind, deren ambulante Erbringung aber selbst von MDK-Ärzten kritisch gesehen wird. Umgekehrt sind im Katalog Eingriffe nicht enthalten, die ohne weiteres ambulant erbringbar sind (wozu möglicherweise die von Ihnen beschriebene Leistung gehört).

Allerdings können Sie Leistungen, die nicht im Katalog nach § 115b enthalten sind, auch gar nicht als Leistungen gemäß § 115b (also über die entsprechenden EBM-Schlüssel) abrechnen! Hier bleibt nur die Möglichkeit der KV-Abrechnung (bei Vorliegen einer Ermächtigung) oder eine individuelle Vereinbarung mit der Kasse.

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Willm

Hallo Herr Hollerbach, vielen Dank für Ihre Antwort. Sie schreiben:

[mark=skyblue]Allerdings können Sie Leistungen, die nicht im Katalog nach § 115b enthalten sind, auch gar nicht als Leistungen gemäß § 115b (also über die entsprechenden EBM-Schlüssel) abrechnen! Hier bleibt nur die Möglichkeit der KV-Abrechnung (bei Vorliegen einer Ermächtigung) oder eine individuelle Vereinbarung mit der Kasse.[/mark]

Wann und in welcher Form, habe ich denn die individuellen Vereinbarungen mit der Kasse zu klären?
Müssen aller FAchabteilungen darüber informiert sein, welche ambulanten (lt. MDK) Leistungen nicht im AOP-Katalog stehen, damit dann schon vorher (oder wann auch immer) die Abrechnung mit der Kasse geklärt wird?
Wie machen Sie das denn?

Vielleicht finden noch einmal Zeit, mit zu antworten. Vielen Dank schon einmal im Voraus?

MfG, Willm

phlox

Hallo Herr Willm,

wenn ich mich da auch mal reinhängen darf. Wir haben nämlich auch immer diese Verständigungsprobleme mit dem EBM und §115b Katalog.

Nach meinem Verständnis darf das Krankenhaus alle Leistungen die im 115 er stehen am KH ambulant erbringen, es muss jedoch nicht ambulant. Wenn nach AEP Kriterien stationär nötig, dann können sogar mit \"1\" gekennzeichnete OPS stationär begründet werden. Ist bei 1 natürlich schwerer als bei 2.
Steht der Eingriff nicht im Katalog, dann darf er auch nicht vom KH ambulant erbracht werden. Es sei denn jemand der Ärzte hat dafür eine kassenärztliche Ermächtigung- wohl selten!
Falls es in näherer Umgebung keine ambulante Alternative für diese Prozedur gibt besteht die Chance mit den Kassen als KH die Erbringung im KH zu vereinbaren.
Günstig ist es schon, wenn alle Kliniken/Abteilungen im KH den 115 er für Ihr Fachgebiet kennen und vorher wissen, wie sie es abrechnen können- schwer zu vermitteln. Je größer das Haus umso schwieriger.
Hinterher haben wir oft diese MDK Anfragen, wo häufg stationär erbrachte Leistung nach Katalog 115 - \"1\" oder gar nicht im Katalog enthalten, da bleibt oft nur vorstationäre Pauschale wenn überhaupt.

mfg