Rechn.Kürzung weil Reha billiger!

Lueckert

Hallo Forum,

wir haben wieder mal eine Rechnungskürzung einer großen Ersatzkasse mit folgendem Inhalt:

Laut Schreiben vom MDK, ar die durchgeführte Therapie medizinisch begründet, wäre jedoch in einer orthopädischen REHA-Klinik mit psychosomatischem Schwerpunkt ebenfalls möglich gewesen.

Die Tagessätze einer vergleichbaren Einrichtung betragen 194,23 (!!???) pro Tag, somit ergibt sich eine Rückforderung von ...

Das MDK-Schreiben war natürlich nicht beigefügt....

Meines Wissens ist solch eine Rückforderung überhaupt nicht statthaft,

Wie sehen Sie das? Wie sollte ich argumentieren?

Gruß

hoenninm

Sehr geehrter Herr Lueckert,

1. haben Sie (ihr Krankenhaus bzw. der Leitende Arzt der Abteilung) gem. §277 Abs. 1 SGB V ein RECHT auf das komplette MDK-liche "Gutachten".

2. hat das Krankenhaus gem. § 39 Abs. 1 SBG V lediglich zu prüfen, ob
(Zitat)das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. (Zitatende) und keinesfalls evtl sogar im gesamten Bundesgebiet Erkundigungen einzuziehen, ob es irgendwo eine Einrichtung gibt, die die gleiche Leistung billiger erbringt.

3. Wenn weiterhin die erfolgte Versorgung, wie im weiteren des o.g. § aufgeführt (Zitat)Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung. (Zitatende) dem Versorgungsauftrag Ihres Hauses entspricht, würde ganz entspannt ich auf eine Klage der Kasse auf Rückzahlung warten bzw. falls die Kasse eine Verrechnung mit einer Folgerechnung durchführen sollte, würde ich sofort selbst Klage einreichen.

Mit freundlichen Grüßen
Michael Hönninger
Fa Anästhesie / (kampferprobter) MedCo

nusser

Hallo Forum,

der Aussage von Herrn Hönninger ist prinzipiell nichts hinzuzufügen.

Lediglich zur Aussage, dass man nach § 277 Abs. 1 SGB V ein Recht auf das komplette MDK-Gutachten hätte, sei noch folgende Anmerkung gestattet:

Ein unmittelbarer Rechtsanspruch auf eine direkte Übermittlung des MDK-Gutachtens an das Krankenhaus bzw. den leitenden Arzt der betroffenen Fachabteilung lässt sich meines Wissens aus diesem Paragraphen nicht ableiten.
Allerdings ist dem Wortlaut des § 277 zu entnehmen, dass der MDK dem überprüften Arzt das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen hat. Dies ist in der Praxis leider nur in den seltensten Fällen zu beobachten.
Weiterhin ist der MDK nicht grundsätzlich verpflichtet, dem Arzt die erforderlichen Angaben über den Befund (sprich Wortlaut des Gutachtens) mitzuteilen, sondern er ist lediglich dazu befugt .
D.h. er kann auf Anforderung das Gutachten übermitteln.
Nur die Krankenkasse erhält automatisch das komplette Gutachten.

Worauf man sich aber berufen sollte, sind, sofern vorhanden, die Landesverträge. In Bayern gibt es hierzu den Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung. Hier findet sich unter anderem der Satz: Der leitende Abteilungsarzt erhält eine Durchschrift des Berichtes über die durchgeführte Begutachtung.
Meines Wissens gibt es ähnlich lautende Verträge auch in anderen Bundesländern.

Soweit zur juristischen Haarspalterei.

Trotzdem schöne Grüsse aus Rosenheim

Franz Nusser
Arzt/MedCont
Klinikum Rosenheim