Ablehnung Kostenübernahme durch PKV da experimentelles Verfahren?

1. offizieller Beitrag

    Guten Tag,


    auch wenn es hier meist um GKV-Versicherte geht, habe ich eine Frage bzgl. einer Ablehnung der Kostenübernahme für die (Ballon)-Kyphoplastie durch eine private Versicherung. Das Verfahren wird seit 3 bis 4 Jahren an unserer Klinik erbracht. Zudem ist das Verfahren im Fallpauschalen-Katalog abgebildet. Es gab auch noch nie Probleme mit irgendeiner gesetzlichen Kasse.
    Dennoch wird die Methode durch eine private Krankenversicherung als experimentell bezeichnet und daher die Kostenübernahme im stationären Bereich abgelehnt. Was nun? §137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus greift hier für eine Antwortschreiben nicht, da explizit GKV erwähnt wird. ??? Hat jemand eine Idee. Danke im Voraus….

    Gruß West

    Hi west,

    Das kann eigentlich nur der Patient durchfechten. Die Argumente können Sie ihm ggf. liefern.
    Verstehe ich Sie richtig: Die Ablehnung erfolgte im Vorfeld?

    Wenn die Leistung bereits erbracht wurde, können Sie natürlich anders argumentieren. Von einem experimentellen Verfahren kann keine Rede sein. Ferner kann die GKV niemanden verpflichten, eine bestimmte medizinische Vorgehensweise anzuwenden, es sei denn, die Leistung wäre im Vertrag des Versicherten explizit ausgeschlossen. Auch eine ausschließlich hochgradig evidenzbasierte Therapie kann nicht gefordert werden.

    Dennoch ist eigentlich Ihr Patient derjenige, der die Auseinanderstzung führen muss. Diese Diskussion hatten wir aber schon häufig.

    Gruß

    merguet

    Hallo merguet,


    Danke für Ihre Antwort. Richtig ist, dass eigentlich der Patient den Betrag begleichen muss und dieser sich Notfall mit seiner PKV einigen muss.

    Allerdings sind PKV-Versicherte Bestandteil des stationären Budgets. Daher gehe ich davon aus, dass hier die gleichen Regularien gelten, wie für gesetzlich Versicherten. Bei GKV-Versicherten gilt immer noch das Vorbehaltsverbot gem. § 137c – nur dieser scheint nicht für PKV-Versicherte zu gelten, da – wie bereits geschrieben – explizit GKV-Versicherte erwähnt werden.

    Wie also der PKV Antworten. Andernfalls springen noch die anderen PKV’en auf diesen Zug und unser Image und das Verfahren leiden darunter.


    Danke auch für den Hinweis dass „die GKV niemanden verpflichten [kann], eine bestimmte medizinische Vorgehensweise anzuwenden, es sei denn, die Leistung wäre im Vertrag des Versicherten explizit ausgeschlossen“. Von einem expliziten Ausschluss gehen wir nicht aus. Gibt es bzgl. der Art der Freiheit der Leistungserbringung etwas rechtlich fixiertes?


    DANKE!!

    Schönen guten Tag Herr West,

    dieses Verfahren ist doch schon lange aus dem experimentellen Stadium heraus und wird an vielen Kliniken angewandt. Wenden Sie sich doch einmal an den Hersteller, dieser kann Ihnen sicher viele Studien über das Verfahren benennen. Außerdem sollte er auch ein Interesse daran haben, dass dieses Verfahren von privaten Krankenkassen bezahlt wird.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

    Hi,

    Zitat


    Original von west:
    Danke auch für den Hinweis dass „die GKV niemanden verpflichten [kann], ...


    war natürlich ein Tippfehler, muß PKV heißen!

    Gruß

    merguet

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    hier ein Vorschlag zur Erwiderung:

    Nach den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für den Standardtarif im Sinne des § 257 Abs. 2 a SGB V sowie des § 315 SGB V gilt gemäß § 4 Abs. 5 Umfang der Leistungspflicht folgendes: Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Dass es sich bei der Ballon-Kyphoplastie um ein schulmedizinisch-anerkanntes Verfahren handelt, wird allein durch die Existenz eines OPS-Kodes belegt. Denn schließlich setzt das DIMDI regelmäßig ein Kuratorium für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen (KKG) ein, um die Weiterentwicklung der Klassifikationen zu beraten. Dabei sind die folgenden Organisationen in den Arbeitsgruppen vertreten:
    Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherungen, vertreten durch:
    Bundesverband der AOK
    Bundesverband der BKK
    Bundesverband der IKK
    Verband der Angestellten- und Arbeiter-Ersatzkassen (VdAK/AEV)
    Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)
    Bundesärztekammer (BÄK)
    Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)
    Arbeitsgemeinschaft der medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF)
    Hauptverbände der gesetzlichen Unfallversicherungen
    Verband Deutscher Rentenversicherer
    Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH)
    Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS)
    Verband der Privaten Krankenversicherung
    (Quelle: http://www.dimdi.de )

    Die Ballon-Kyphoplastie ist allein durch die Existenz eines OPS-Kodes ein von der Schulmedizin anerkanntes Verfahren, auch wenn dies keinerlei Aussagen über den Outcome der Methode zulässt. Zudem ist das Verfahren nach § 137c SGB V nicht aus der stationären Leistungserbringung ausgeschlossen und somit im Leistungsumfang der GKV enthalten. In der Regel entspricht der Leistungskatalog der PKV in Art und Umfang dem der GKV und geht meist über diesen hinaus. Demzufolge muss die Ballon-Kyphoplastie von der PKV erstattet werden.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    Moin Herr Selter,

    irgendwie hatte ich darauf gehofft, dass Sie mir aus der misslichen Lage heraushelfen können, vielen Dank.
    Mit dieser Aussage/diesen Argumenten kann ich meinen Kampf wieder aufnehmen und werde das Feld sicher als strahlender Sieger verlassen können...

    • Offizieller Beitrag

    Hallo west,

    zur Ergänzung, siehe http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/Unterschied-zw…ie.8540.0.html:
    \"Bisher wurde nur für die Kyphoplastie im Rahmen kontrollierter wissenschaftlicher Studien gezeigt, dass die Patienten auch noch nach einem Jahr deutlich weniger Schmerzen hatten und beweglicher waren als Patienten, die im Vergleich nur mit Medikamenten behandelt wurden (Kasperk et al. 2005, Grafe et al. 2005).\"