Koloskopie nach § 115 b

Hallo Sada,

als erstes sollten Sie die OPS Kodes bei den nachmelden. Ich habe auch schon eine Richtlinie zur Qualitätssicherung gesehen, die finde ich zur Zeit aber nicht. Soweit ich mich erinnere, braucht man keinen Gastroenterologen, aber einen Facharzt für Innere Medizin und es muss eine bestimmte an Coloskopien pro Arzt erreich werden.

Sie können nach EBM2008 abrechnen:
- 13421 (vollständige Coloskopie) o. 13422 (Teil-Coloskopie) u. ggf. die 13423 für bestimmte Zusatzleistungen
- die Grundpauschale 13210-13212; wenn Sie eine Überweisung vom Facharzt haben, fordern einige Kassen stattdessen die 01436
- wenn Sie Zusatzleistungen erbringen (Labor, was nicht schon in der Leistungsbeschreibung enthalten ist oder Rö, Sono usw.), können Sie dieses nach dem EBM abrechen
- wenn Sie einen externen Pathologen haben, können Sie diesem eine Überweisung für die Histologie ausstellen, alternativ oder bei eigener Pathologie kann man diese Leistungen auch in Rechnung stellen (EBM Kapitel 19, ggf. auch die Kostenpauschale 40100)
- wenn Sie einen Brief schreiben, ist dieser nicht abrechenbar, aber das Porto bzw. die Fax-Kosten mit der 40120

Dann werden noch 7% auf die Rechnung aufgeschlagen (für die Materialien, die sonst unter den Praxisbedarf fallen).

Mit freundlichen Grüßen

A. Bauer

Hallo Forum!

In der Vergangenheit habe ich hier inkognito bereits einige Fragen und Artikel gelesen. Ich bin in unserem Betrieb für die Abrechnung der ambulanten Operationen zuständig und habe mich daher eingehend mit dem EBM2008 und einhergehender Sekundärliteratur auseinandergesetzt. Wir erbringen allerlei Leistungen über sechs Fachabteilungen verteilt: CHI, GCH, GYN, HNO, Gastro, RAD. Möglicherweise kann ich mit diesem Hintergrund etwas Nützliches in diesem Forum beitragen; vielleicht hilft auch mein Studium der Wirtschaftswissenschaften, insb. Medizin-Management - hier also ein erster Versuch. Beachten Sie bitte, dass mein Wissensstand auch nicht der aktuellste oder ausführlichste sein muss. Verzeihen Sie mir bitte Fehler, verbessern Sie mich und üben Sie Kritik, sie ist mir wichtig.

Guten Tag Frau Bauer, Sada,

ich beschäftige mich derzeit auch mit dieser Abrechnungsproblematik. Ich komme zu folgendem Satz an Gebührenordnungspositionen (GOP):

1321x - Grundpauschale: Bei der Überweisung vom Facharzt stimme ich mit Frau Bauer überein.

UND

13422 - Zusatzpauschale (Teil-)Koloskopie: Abrechnung bei OPS 1-650.0, basiert auf GOP 13421, schreibt aber nur eine Darstellung mindestens bis zum Kolon transversum vor.

ODER

13421 - Zusatzpauschale Koloskopie: OPS 1-650.1 oder 1-650.2, enthält Leistungen wie \"Totale Koloskopie mit Darstellung des Zökums\" oder \"Darstellung des terminalen Ileums\". Knifflig: Die Entnahme von Proben (zur pathologischen Untersuchung) ist mit dieser GOP abgegolten, die Abtragung von Polypen - gleich durch welches Verfahren - und die Entfernung von Fremdkörpern hingegen nicht.

ggf. UND

13423 - Zusätzliche Leistung(en) für GOP 13421, 13422: Für weitere Leistungen kann diese GOP angesetzt werden, sie erweitert so gesehen den Leistungsraum der o.g. Hauptleistungen um folgende Punkte: Fremdkörperentfernung(en), Polypektomie von Polypen mit einer Größe von mehr als fünf Millimetern mittels Hochfrequenzdiathermieschlinge, Schlingenbiopsie(n) mittels Hochfrequenzdiathermieschlinge, Blutstillung(en). Um die hier betrachtete GOP abrechnen zu können, müssen also bestimmte Bedingungen erfüllt sein, bspw. eben der Einsatz der Schlinge. Außerdem bedarf es einer Begründung dieser GOP durch eine Reihe möglicher OPS (zu viele...).

bei Labor UND

32001 - Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen: Der EBM sieht für die Beauftragung von Laborleistungen eben diese GOP vor. In Ihrem Fall (FA Innere ohne Schwerpunkt) müsste sie mit fünf oder zehn Punkten bewertet sein.

PLUS 7%

Bis hierhin dürfen Sie nun 7% auf die Zwischensumme aufschlagen. Quizfrage: Was geschieht, wenn Sie für eine Hauptleistung eine Kostenpauschale ansetzen (bspw. Arthroskopie plus GOP 40750)?

ggf. UND

div. Laboruntersuchungen: Wie Frau Bauer schon erwähnte, sind einige Laborleistungen bereits in den Hauptleistungen enthalten bzw. bei ihrer Bewertung berücksichtigt worden. Dies sind: kleines Blutbild (quasi nach GOP 32125) und Gerinnungsuntersuchungen. Wenn Ihr Labor nun doch noch weitere Parameter ermittelt, dürfen Sie die entsprechende GOP abrechnen.

NICHT

40100 - Versandmaterial, Transport, Ergebnisübermittlung (Labor, Zytologie, Zyto- und Molekulargenetik): Diese GOP möchte ich zur Diskussion stellen, denn auf den ersten Blick lädt sie zum abrechnen ein. Es lohnt ein Blick in die Präambel 40.3: In Punkt 1. schränkt sie die Abrechnung dieser Kostenpauschale auf den Arzt ein, der den Überweisungsauftrag zur Probeuntersuchung erhält. Wichtig ist hier v.a. die Art Ihrer Organisation: Ist der Pathologe in Ihrem Haus beschäftigt oder handelt es sich um ein externes Labor? Werden die Probebehälter und ggf. Freikuverts vom Pathologen zur Verfügung gestellt? Rechnet ER diese GOP 40100 ab?

UND

40120 - Transport von Briefen bis 20 g oder Telefax oder digital: Joa, normal.

ggf. UND

40160 - Kostenpauschale für interventienolle endoskopische Untersuchungen: Da habe ich tatsächlich eine Sachkostenpauschale für Sie gefunden, Sada! Nein, im Ernst: Verwenden Sie Einmalsklesierungsnadeln? Ich habe mir sagen lassen, dass eine Blutstillung in den allermeisten Fällen unter Zurhilfenahme von Fibrinkleber erfolgt. In diesem Fall dürfen Sie diese GOP nicht ansetzen, ansonsten: 15 €! Ein Hinweis zur Quizfrage: Rechnen Sie diese GOP an, verlieren Sie anderswo 7%...

ENDE

Also, das wäre mein Vorschlag. Ich rechne mit diesem Set ab, seitdem ich die ambulante Abrechnung in unserem Genesungshaus erledige und es gab bislang keine Probleme. Die GOP 40100 ist sicherlich zu diskutieren - und ich möchte noch eine weitere GOP in die Mitte werfen: 13250 - Zusatzpauschale fachinternistische Behandlung. Kann dazu jemand etwas Schlaues schreiben?

So, dann wünsche ich Ihnen ein schönes Wochenende!

Hallo eightbytes,

willkommen im Forum.

Zu den Kostenpauschalen steht in den Durchführungshinweisen zum §301 folgendes:

\"Die Honorarsumme ist die Summe der Beträge, die sich aus den Entgeltsegmenten im Rechnungssatz ambulante OP ergeben (in der Regel: Summe aus EBM-Punktzahl x Punktwert [ab 1.1.2007: Entgeltbetrag x Entgeltanzahl] zuzüglich der honorarsummenrelevanten Anteile der Einzelvergütungen für pauschalierte Entgelte. Sofern eine Kostenpauschale des Kapitels 40 des EBM in Rechnung gestellt wird, ist die entsprechende ärztliche Leistung des EBM für die Berechnung der Zuschlagshöhe nach § 9 Abs. 3 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V aus der Honorarsumme auszuklammern.\"

D.h. wenn eine Kostenpauschale z.B. die 40160 abgerechnet wird, darf weder für die Kostenpauschale, noch für den dazu gehörigen operativen Eingriff (z.B. 13423), die 7 % Materialkosten nicht berechnet werden.

Zur 40100:
Hier stimme ich Ihnen zu es kommt auf die Organisation an. Wenn Sie, wir wir mit einem externen Dienstleister zusammen arbeiten, dürfen Sie die 40100 nicht anbringen.
Die Abrechnung der 40 100 kann nur durch die das Material auswertenden Ärzte erfolgen. Stellt der auswertende Arzt zwar die Versandbehälter zur Verfügung ohne die Transportkosten zu übernehmen (z.B. mittels Freikuvert, Kurier etc.), so kann er die Kostenpauschale nur dann berechnen, wenn er dem Einsender diese Kosten intern ersetzt hat. Anderenfalls ist eine Abrechnung nicht möglich, weil der Leistungsinhalt nicht vollständig erbracht wurde. Keinesfalls kann der auswertende Arzt die 40 100 und der Einsender in einem solchen Fall zusätzlich eine der Nrn. 40 120 bis 40 126 abrechnen.

Zur 13250:
Damit habe ich noch keine Erfahrungen gemacht. Habe nur gesehen, dass es einen großen obligatorischen Leistungsinhalt und mehere Ausschlüsse gibt.

Gruß

Sven Lindenau

Zitat

Original von SLindenau:
Zu den Kostenpauschalen steht in den Durchführungshinweisen zum §301 folgendes:

\"Die Honorarsumme ist die Summe der Beträge, die sich aus den Entgeltsegmenten im Rechnungssatz ambulante OP ergeben (in der Regel: Summe aus EBM-Punktzahl x Punktwert [ab 1.1.2007: Entgeltbetrag x Entgeltanzahl] zuzüglich der honorarsummenrelevanten Anteile der Einzelvergütungen für pauschalierte Entgelte. Sofern eine Kostenpauschale des Kapitels 40 des EBM in Rechnung gestellt wird, ist die entsprechende ärztliche Leistung des EBM für die Berechnung der Zuschlagshöhe nach § 9 Abs. 3 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V aus der Honorarsumme auszuklammern.\"

D.h. wenn eine Kostenpauschale z.B. die 40160 abgerechnet wird, darf weder für die Kostenpauschale, noch für den dazu gehörigen operativen Eingriff (z.B. 13423), die 7 % Materialkosten nicht berechnet werden.

Hallo Herr Lindenau,

für die Abrechnung der Sachkosten sind der AOP-Vertrag und der EBM relevant. Die Durchführungshinweise zu § 301 spielen hier keine Rolle.

Wäre es anders, dann könnte man - ich übertreibe jetzt bewußt - ja auch darüber philosophieren, ob man neben der Kostenpauschale für den Versand von Briefen (EBM 40120 ff.) noch andere Sachkosten abrechnen darf.

Grüsse

Matthias Offermanns

Guten Morgen Herr Offermanns,

Sie sagen also, wenn ich die z.B. die 40750 mit der 31145 abrechne, dann darf ich zusätzlich die 7% materialkosten abrechnen? Das kann ich mir nicht vorstellen. Dann dürfete ich auch einen Zuschlag auf die 40120 berechnen.

§ 9 Abs. 3 AOP-Vertrag sagt, dass Sachmittel die nicht gemäß des Absatzes 4 (Kostenpasuchalen des Kapitel 40 z.B. 40754) gesondert abrechenbar sind durch einen pauschalen Zuschlag auf die gesamt Honorarsumme i.H.v. 7% vergütet werden.
Weiter steht dort, dass sofern eine Kostenpauschale nach Absatz 4 in Rechnung gestellt wird, die entsprechnede ärztliche Leistung (31145) für die Berechnung der Zuschlagshöhe aus der Honorarsumme asuzuklammern sind.
Die Durchführungshinweise nach §301 sagen nichts anderes dazu, sondern beschreiben die techniche Abwicklung.

Sollte ich falsch liegen korrigieren Sie mich bitte.

Freundliche Grüße

Sven Lindenau

Hallo Herr Lindenau,

Sachkosten dürfen natürlich nicht zweimal abgerechnet werden.

Die entscheidende Frage ist nun, ob der Ansatz einer Kostenpauschale des Kapitels 40 den Ansatz der 7%-Pauschale grundsätzlich ausschließt. Zur Beantwortung dieser Frage muss man differenzieren zwischen den Begleitleistungen und dem operativen Eingriff.

Sofern sich die Kostenpauschale auf den Eingriff bezieht, kann selbstverständlich die 7%-Pauschale nicht auf den Eingriff angesetzt werden. Das ist eindeutig und nicht in Frage zu stellen.

Was ist aber mit den Begleitleistungen? Kann auf die Begleitleistungen (z.B. Grundpauschale, Röntgen, Ultraschall, Anästhesie usw.) die 7% angesetzt werden?

Bei der Beantwortung dieser Frage muss man folgende Überlegung anstellen.

Es kommt auf die Interpretation der Wendung \"entsprechende ärztliche Leistung\" an. In der Ziffer 40750 heißt es \"Kostenpauschale für die Sachkosten in Zusammenhang mit der Durchführung von endoskopischen Gelenkeingriffen (Arthroskopien) entsprechend der Gebührenordnungspositionen 31141 und 31142. \" Meine Interpretation ist, dass die Kostenpauschale sich ausschließlich auf den Eingriff bezieht. Insofern kann die 7%-Pauschale auf die Begleitleistungen angewendet werden.

Anders dagegen bei der Ziffer 40300. Dort heißt es: \"Die Kostenpauschale nach der Nr. 40300 enthält alle Sachkosten, einschl. der Kosten für Kontrastmittel und Sprechstundenbedarf.\" Hier kann auf die Begleitleistung die 7%-Pauschale nicht angesetzt werden, da alle Sachkosten mit der Kostenpauschale des Kapitels 40 abgegolten sind.

Um diese Differenzierung, nämlich, dass eine Kostenpauschale nach Kapitel 40 nicht automatisch die Anwendung der 7%-Pauschale ausschließt, ging es mir.

Grüsse

Matthias Offermanns

Hallo Herr Offermanns,

dannn hab ich es ja richtig verstanden.

Vielen Dank für die differenzierte Antwort.

Freundliche Grüße

Sven Lindenau