Aktuelle Anfragen zu alten Fällen

papiertiger

Hallo,

da sicher auch andere Häuser betroffen sind, will ich hier mal nach Meinungen suchen.

Eine große Kasse für Angestellte hat uns im letzten Jahr 2 mal geschrieben, dass \"Altfälle\" geprüft werden sollen (Aufnahme und Entlassung jeweils vor dem 01.04.07). Wir haben uns die Fälle angesehen, und gesagt, dass wir einige Korrekturen durchführen, in denen ein Verstoß gegen die Kodierhinweise der ICD 10 vorliegt (formale Fehler). Den Rest (ambulant / PCCL relevante Nebendiagnosen), haben wir abgelehnt.

Nun fordert der MDK bei uns Unterlagen zu diesen Fällen an.

Wie gehen denn andere Häuser mit solchen Anfragen um? Werden die unter Verweis auf § 275 abgelehnt, oder werden die noch beantwortet?

Viele Grüße

SHelfenstein

Hallo Papiertiger,

mir ist vor einigen Wochen ebenfalls das Schreiben einer allerdings kleineren BKK auf den Schreibtisch geflattert, in dem diese, unter Verweis auf die Verjährungsfrist, auf Grund neuer Erkenntnisse, nicht etwa eine Prüfung, sondern gleich die Streichung von Belegtagen und damit verbunden die Rückzahlung eines Betrages X fordert. Ich habe eine Rückerstattung natürlich abgelehnt und die Kasse aufgefordert, ihre neu gewonnenen Erkenntnisse unter Wahrung der gesetzlichen Vorgaben durch den MDK verifizieren zu lassen. Grundsätzlich kann man sich diesen Prüfungen wohl kaum entziehen, allerdings ist die Verjährungsfrist ja keine Einbahnstraße. Ich bin mir nicht sicher ob es im Interesse, gerade einer großen Kasse ist, dass die Krankenhäuser ihrerseits anfangen solche Altfälle nachzujustieren. Genau damit würde ich nämlich anfangen sobald sich solche Anfragen seitens einer größeren Kasse bei mir häufen würden.

Viele Grüße
SHelfenstein

Seyer

Hallo papiertiger,

wir handeln in diesen Fällen genauso.

Formale Fehler: Ärgerlich, aber da muss man wohl mit leben
Abrechnungsprüfung: Fehlende Zeitnähe! Auch in der Rechtsprechung vor dem 01.04.2007 hatte eine Prüfung zeitnah erfolgen müssen, mal abgsehen, dass bis heute nicht abschließend geklärt ist, ob die 6-Wochenfrist nicht grundsätzlich für alle PRÜFUNGEN ab dem o. g. Datum gilt. Ich bin in diesen Fällen auch geneigt das Gericht einzuschalten. Bisher haben die Kassen jedoch noch immer einen Rückzieher gemacht.

Viele Grüße
S. Seyer

papiertiger

Moin,

danke für die Antworten.

Dann werden wir da mal mit unserem RA Rücksprache halten, ob eine Klage im Zweifelsfall Aussicht auf Erfolg hat.

Viele Grüße

P_Dietz

Hallo zusammen,
wie sieht es aus, wenn eine interne \"QS\" bemerkt, dass Fälle aufgrund einer fehlerhaften Kodierung (z.B. nicht * -Code statt *-Code) in eine falsche (minderbewertete) DRG gefallen sind? Ich kodiere 20 Fälle um und erstelle neue Rechnungen - auch noch für 2007...?

Viele Grüße
P. Dietz

Blaschke

Hallo Herr Dietz,

ja, und nicht nur für 2007, sondern bis zur Verjährung zurück. Zu dieser Thematik gibt es auch einen entsprechenden Artikel in der aktuellen f&w, der auch auf das diesbezügliche Urteil des SG Schleswig-Holstein eingeht. Wir haben das gerade bei einer größeren Kasse gemacht, die uns Ende des vergangenen Jahres ein paar Altfälle gebracht hat.

Bezüglich der MDK-Anforderungen muß man entscheiden, um welche Konstellation es sich handelt. Vor/nach 1.4.2007, geht es um formale Probleme (z. B. Verlegungsabschläge vergessen) bzw. geht es um Verschlüsselung oder Verweildauer/Notwendigkeit?

Viele Grüße,

V. Blaschke

SHelfenstein

Hallo zusammen,

hier noch ein BSG Urteil zu der Themati:

BSG B3 KR 12/06 R Dauer und Notwendigkeit zeitnah zu prüfen, Kodierung 4 J Verjährungsfrist BGB anwendbar 28.07.2007 3 aus dem Zusammenhang der FP/SE Abrechnung: zeitnahe Prüfung von Notwendigkeit und Dauer geknüpft an Erinnerungen der Ärzte, übermäßige unnötige Belastung der Klinik, wenn Prüfung nicht nach Rechnungslegung und Fälligwerden der Vergütungsforderung eingeleitet wird, Kodierung i. S. einer anhand der Dokumentation nachprüfbaren, nicht an \"frische Erinnerung\" gekoppelten Tatbestand kann innerhalb der 4 J Verjährungsfrist geltend gemacht werden, da sich Beweislage des KH nicht verschlechtert.