Ambulante OP oder 1 Belegungstag?

1. offizieller Beitrag

    Hallo Forum
    Ich hoffe ihr könnt mir bei folgendem Fall weiterhelfen und mir eure Ansicht der Dinge mitteilen. :)

    Patient kam zur geplanten ambulanten GYN-OP. Postoperativ hatte die Patienten eine leichte Kreislaufdysregulation mit Erbrechen, so dass die Patientin zur Beobachtung von der Station übernommen wurde. Geplant war eine Beobachtung über Nacht. 19Uhr entschied sich die Patientin die stationäre Behandlung bei Wohlbefinden gegen Revers zu beenden.

    Wir rechneten den Fall stationär mit 1BT ab. Nach Ablehnung durch die Kasse begründeten wir unsere Entscheidung so, dass ein Behandlungsplan vorgelegen hat (BSG-Urteil 28.02.07 AZ: B 3 KR 17/06 R)
    Eine vollstationäre Behandlung ist immer dann gegeben, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes zeitlich über mind. 1 Tag und 1 Nacht erstreckt, auch, wenn aus besonderen Umständen, die bei Aufanhme bzw. bei Entscheidung über den Behandlungsplan nicht absehbar waren, eine Entlassung noch am Aufnahmetag , d.h. vor der geplanten Übernachtung, erfolgt.

    Die Kasse lehnt dies mit folg. Begründung ab:
    Allein die Unterschrift der Patientin reicht nicht zur Plausibilisierung der stationären Behandlungsnotwendigkeit aus. Auch das postoperative Erbrechen, die Kreislaufdysregulation sowie die Übernahme auf Station berechtigen nicht die Abrechnung des stationären Behandlungstages.

    Mir fällt nicht mehr ein ?(

    Freundliche Grüße
    mema

    Hallo mema,

    wenn die KK nicht mehr geschrieben hat als das oben genannte, würde ich zunächst eine Begründung fordern.
    Denn eine stationäre Übernahme mit Behandlungsplan und offensichtlichen Komplikationen als Indikation sehe ich, auch aufgrund des von Ihnen angebrachten Urteils, sehr wohl als korrekt an.

    Leider kann die KK sich ganz einfach zurücklehnen und einfach NEIN sagen und die Zahlung verweigern.
    Dann liegt es an Ihnen, ob Sie vor Gericht ziehen wollen.

    Grüße
    N. Pollack

    Hallo mema,

    Sie haben nicht die Entscheidung zur stationären Aufnahme begründet, sondern dargelegt, dass eine stationäre Behandlung überhaupt sachlich stattgefunden hat!.
    Die Kasse bezweifelt aber gar nicht den Charakter, sondern die Notwendigkeit der (stationären) Behandlung. Das ist allerdings nur dann rechtens, wenn sie sich dabei auf ein Gutachten des MDK stützen kann.

    Sollte ein solches bisher nicht vorgelegt worden sein, warten sie einfach den Ablauf der 6-Wochen-Frist ab und fordern die Kasse dann unter Verweis auf die Rechtslage erneut zur Zahlung auf. Erfolgt diese nicht, müssen Sie halt klagen.

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach

    Danke für eure Antworten.

    Hier noch Ergänzungen.

    Der Prüfauftrag wurde fristgerecht eingeleitet.

    Ergebnis des 1. MDK-Gutachtens:
    Operation verlief komplikationslos. Die Patientin wurde um 19:27 Uhr aus der stationären Behandlung entlassen. Insgesamt handelte es sich um eine regelhaft ambulante Operation.

    Ergebnis des 2. MDK-Gutachtens:
    Laut Pflegebericht erfolgte die OP gegen Mittag. Die Patientin ist anschließend schlapp, abgeschlagen und hat mehrfach erbrochen. Sie wird danach um 15:30 Uhr der Station übergeben. Um 18:00Uhr hat die Patientin Tee und Suppe gut vertragen und möchte nach Hause. Die Entlassung erfolgte um 19:27 Uhr.
    Bedingt durch das postoperative Erbrechen hat sich der Aufenthalt der Patientin in der Klinik verlängert. Bei Aufnahme und Entlassung am selben Tag handelt es ich jedoch definitionsgemäß um eine ambulante Behandlung.

    MfG
    mema

    Hallo,

    Zitat

    Bei Aufnahme und Entlassung am selben Tag handelt es ich jedoch definitionsgemäß um eine ambulante Behandlung.

    das wird von Kassen und MDK zwar immer wieder behauptet, ist aber trotzdem einfach nur Stuss!

    Entscheidend ist nach gegenwärtiger Rechtsprechung nicht, wie lange die stationäre Behandlung tatsächlich gedauert hat, sondern für wie lange sie geplant war (ex-ante-Perspektive des aufnehmenden Arztes, wobei natürlich medizinische Gründe für die vorgesehene Dauer vorliegen müssen).

    In Ihrem Fall haben Sie sich aufgrund der postoperativ aufgetretenen medizinischen Probleme dazu entschieden, aus der ambulanten eine stationäre Behandlung zu machen und die Patientin zunächst über Nacht zu überwachen. Der Abbruch dieser eingeleiteten stationären Behandlung durch die Patientin geht nicht zu Ihren Lasten (wenn ich mich recht erinnere, gab es hierzu vor ein paar Monaten auch schon mal ein SG-Urteil).

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag


    Zitat


    Original von mema:

    Ergebnis des 2. MDK-Gutachtens:
    … Bei Aufnahme und Entlassung am selben Tag handelt es ich jedoch definitionsgemäß um eine ambulante Behandlung.


    Zitat


    Original von mhollerbach:
    Der Abbruch dieser eingeleiteten stationären Behandlung durch die Patientin geht nicht zu Ihren Lasten


    siehe hierzu:


    http://www.bv-neurologe.de/main/img_neuro…D&datei_id=1150


    Gruß

    E Rembs


    Hallo,

    ganz so einfach ist es meiner Meinung nach nicht. Wie ist denn die Entlassung erfolgt?

    Mit Einwilligung der behandelnden Ärzte oder explizit auf Wunsch des Patienten (gegen ärztlichen Rat)?

    Es spricht ja nichts gegen eine Überwachung nach OP um nach einer gewissen Erholungsphase aufgrund der bis dahin erfolgten Entwicklung zu entscheiden, ob eine Verlegung auf Station erfolgt.

    Eine andere Fragestellung. Warum erfolgte bei einer elektiven OP der Eingriff erst gegen Mittag?

    Gruß

    Der Rowdy

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

    Hallo Rowdy,

    Zitat

    ganz so einfach ist es meiner Meinung nach nicht


    Sie dürfen ja gerne anderer Meinung sein als ich, allerdings vermisse ich in Ihrem Beitrag jede Form von Begründung dafür. Bezüge auf das SGB V und/oder die einschlägige Rechtsprechung durch das BSG wären z.B. recht hilfreich.

    Zitat

    Mit Einwilligung der behandelnden Ärzte oder explizit auf Wunsch des Patienten (gegen ärztlichen Rat)?


    Auch so ein alberner Kassenkracher: es ist völlig unerheblich, ob eine Entlassung explizit gegen ärztlichen Rat erfolgte oder nicht. Entscheidend ist, ob die Überführung des ambulanten in einen stationären Fall aus der ex-ante-Perspektive (!) medizinisch begründet war oder nicht - alles, was danach kommt, spielt rechtlich für die Begründung stationärer Behandlung keine Rolle mehr.

    Zitat

    Warum erfolgte bei einer elektiven OP der Eingriff erst gegen Mittag?


    Ich unterstelle mal zu Ihren Gunsten, dass Sie über diese Frage nicht wirklich nachgedacht haben.

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach