Rezidiv / Komplikation / Fallzusammenführung

1. offizieller Beitrag

    Hallo !
    Wir Kodierer haben zur Zeit eine Endlos-Debatte bezüglich Rezidiven / oder Komplikation ? innerhalb der OGVD ( und damit verbundenen Fallzusammenführungen ).

    Ist z.B. eine erneute kardiale Dekompensation ein Rezidiv oder eine Komplikation ? Komplikation im Sinne von z.B. nicht neu angepasster Medikation. Die gleiche Frage stellt sich bei exacerbierender COPD. Wir haben ja alle diese sogenannten \"Bumerang-Patienten\". Es gibt ja viele Krankheitsbilder, die auch medikamentös nur bis zu einem gewissen Grad beeinflussbar sind. Wenn die Therapie beim letzten stationären Aufenthalt gut angeschlagen hat, aber der Pat. nach wenigen Tagen zuhause erneut kommt, dann liegt das doch nicht im Verantwortungsbereich des Krankenhauses, oder ? Gibt es ein BSG-Urteil zu dieser Problematik ?
    Oder zählt immer nur \"gleiche DRG, gleiche MDC...\" ?

    Danke schon mal für Eure Antworten !
    :sterne:

    Nordseefan Sabine

    Sabine Reiß

    Kodierassistentin

    Neckar-Odenwald-Kliniken

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    was Sie beschreiben ist keine Komplikation im Sinne der FPV. Aber: Bei Patienten dieser Art stehen die Chancen doch ziemlich gut, dass eine Fallzusammenlegung wegen gleicher Basis-DRG erfolgt, wenn die Wiederaufnahme in der OGV erfolgte. Dabei spielt dann die Frage nach \"Komplikation\" gar keine Rolle mehr.

    Ein BSG-Urteil zu der Komplikationsauslegung erwarten wir wohl alle mit Spannung....

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    Hallo Herr Selter,
    danke für die schnelle Antwort.
    Dann hoffe ich doch mal, dass es bald zu einem BSG-Urteil kommt.

    Freundliche Grüße
    S. Reiß

    Sabine Reiß

    Kodierassistentin

    Neckar-Odenwald-Kliniken

    Guten Morgen,

    gibt es zu diesem Thema (WA mit einer Rezidiv-Erkrankung) neue Erkenntnisse?

    Fall 1: Pleuraempyem - Dekortikation

    Fall 2: Rezidiv Pleuraempyem

    müssen die beiden Fälle aufgrund Komplikation zusammen geführt werden?

    Vielen Dank!

    Guten Morgen,

    nach meinem Verständnis ist das keine Komplikation im Sinne der FPV. Die FZL aufgrund gleicher Basis-DRG ist allerdings möglich, hierzu fehlen weitere Angaben. Aber das sollte Ihnen ja dann Ihr KIS melden.

    Freundliche Grüße aus Sachsen

    Cyre

    Guten Morgen,

    vielen Dank!

    wir haben nicht die gleiche BASIS DRG - somit war nur die Fallzusammenführung aufgrund Komplikation angefragt ...

    Hallo Ricco,

    hängt wohl davon ab, welcher Glaubensrichtung (Klinik oder Kostenträger) Sie angehören.

    Aus dem Urteil B 3 KR 15/11 vom 12.07.2012 (bis heute nach meinem Kenntnisstand unwidersprochen) kann man durchaus herauslesen, dass die Fälle zusammenzuführen sind. Je nachdem ob Sie ein "Rezidiv" als Komplikation/Nebenwirkung definieren (wollen) oder nicht.

    18

    "Dabei ist der Begriff der Komplikation stets unverändert geblieben. Er umfasst negative Folgen einer medizinischen Behandlung wie zB Nachblutungen, Hämatome, Thrombosen, Infektionen und auch deren unerwünschte Nebenwirkungen"

    20

    "Streitig geblieben ist trotz der Neufassung der FPV zum 1.1.2008, ob all jene Komplikationen, die bei bestimmten Krankheiten bzw Eingriffen typischerweise oder auch nur in Ausnahmefällen auftreten und nicht (bzw nicht beweisbar) auf ein irgendwie geartetes fehlerhaftes Verhalten der Krankenhausärzte oder des Pflegepersonals zurückzuführen sind, also unvermeidbar erscheinen und einem schicksalhaften Verlauf entsprechen, in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen - so die Ansicht der Krankenkassen - oder dem Verantwortungsbereich der Kostenpflichtigen, also der Krankenkassen und der Versicherten zuzurechnen sind - so die Auffassung der Krankenhausträger. Diese Streitfrage ist zugunsten der Krankenkassen und der Versicherten zu entscheiden, weil sowohl nach dem Wortlaut als auch nach Sinn und Zweck der Vergütungsregelungen für stationäre Behandlungen diese unvermeidbaren Komplikationen in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen, sofern sie vor Ablauf der oberen Grenzverweildauer zur Wiederaufnahme des Versicherten führen."

    23:

    "Trifft dies schon auf Fälle unvorhersehbarer, atypischer Komplikationen zu, so muss es für absehbare, behandlungstypische Nebenwirkungen erst recht gelten. Nur wenn die erneute Einweisung in dasselbe Krankenhaus auf Umständen beruht, die mit der früheren Behandlung in keinerlei Zusammenhang im Sinne direkter oder gemeinsamer Ursächlichkeit stehen, handelt es sich um einen neuen Behandlungsfall, der zur Abrechnung einer weiteren Fallpauschale berechtigt."


    Für mich läuft ein Rezidiv (oder auch ein Therapieversagen) unter Lesart des genannten Urteils und ohne weitere Einzelfallkenntnis grundsätzlich erstmal als Komplikation, bzw. unerwünschte Nebenwirkung iS § 2 Abs. 3 FPV iVm B 3 KR 15/11 mit der Konsequenz FZF.

    Hallo,

    auf ein Rezidiv trifft aus meiner Sicht keiner der o.g. Begriffe aus dem BSG-Urteil zu. Deshalb für mich keine "Komplikation", zumal es dafür ja eben die Konstrukte "Wiederaufnahme mit gleicher Basis-DRG" und "Partitionswechsel" gibt. Es steht den Vereinbarungspartnern ja frei, den Zeitraum im Falle der gleichen Basis-DRG auch auf 30 Tage oder sonst irgendeine Zeitspanne auszudehnen. Oder eine komplikationsunabhängige Regelung für "operativ auf konservativ" zu finden.

    Als Ausnahme wäre evtl. anzusehen, wenn (o.g. Beispiel) bereits im 1. Aufenthalt oder sogar intraoperativ schon klar ist, dass das Empyem nicht komplett ausgeräumt wurde.

    Gruß,

    fimuc